标题X的拟议变更:对妇女和计划生育提供者的影响

重要要点
  • 特朗普政府已经发布了有关联邦第十章计划生育计划的新提议法规,该法规将对该计划以及有资格获得资助的提供者的类型进行重大更改。
  • 这些拟议的法规将:
    • 禁止向计划生育之类的计划生育提供者提供联邦资金,这些计划生育提供者也提供堕胎服务;
    • 由Title X资助的提供者减少咨询和转介堕胎服务;
    • 消除当前对标题X网站提供广泛的医学认可的计划生育方法和非定向怀孕选择咨询的要求,这些咨询包括有关产前护理/分娩,收养和流产的信息;和
    • 将新资金投入基于信仰的组织和其他组织,这些组织将促进生育意识和节欲作为计划生育的方法。
  • 不提供堕胎服务的站点仍可能符合“第十章”资金的规定,但由于对临床护理标准,医疗责任和繁重的行政要求的担心,可能决定不参加。
  • 如果得到充分实施,对X标题的拟议更改将缩小参与提供者的网络,并对依赖她们提供计划生育服务的全国低收入妇女产生重大影响。

介绍

特朗普政府已采取了许多步骤,以显着改变Title X计划,该计划是联邦资助计划,旨在为低收入女性提供计划生育服务。这些行动将阻止向计划生育提供者提供联邦资金,这些计划生育提供者还提供计划生育服务,包括计划生育,减少由标题X资助的提供者提供咨询和转介堕胎服务,以及将新资金引导至基于信仰的组织和其他促进生育意识的组织和节制作为计划生育的方法。 2018年6月1日,特朗普政府发布了一份 拟议的新法规 这将恢复里根时代关于堕胎和第十章的限制,这可能会大大缩小可用于向低收入妇女提供计划生育服务的诊所网络。这项新的拟议法规是针对Title X计划的一个已经紧张而又延迟的新融资周期而制定的,Title X计划正受到法律挑战。 计划生育小组提供者 (图1)。本简介概述了Title X计划,讨论了2018年新的融资公告和相关诉讼,并回顾了特朗普政府的拟议法规以及这些变更的含义。

图1:2018-2019年拟议标题X变更和诉讼的时间表

背景

关于标题X的法规要求,计划基金必须以低廉的成本或无成本地服务于低收入人群,为客户提供广泛的可接受和有效的计划生育方法和服务,并确保服务是自愿的。1 它还规定,资金只能流向“人工流产不是计划生育方法”的实体。当前法规将这一规定解释为,禁止X标题项目使用X标题资金支付堕胎费用,并且必须在财务上将与堕胎相关的活动与其X标题活动分开。要求X标题项目为孕妇提供产前保健和分娩,婴儿或寄养,收养和堕胎方面的非指导性咨询。如果需要,必须向希望流产的孕妇提供转诊,但提供者不能促进流产,安排约会,协商价格或安排需要流产的妇女的交通。

Key Facts – Title X 国家计划生育Program
  • 标题X于1970年制定,是唯一专门致力于支持计划生育护理的联邦计划。
  • 该计划由HHS人口事务办公室(OPA)管理,2018财年的资金为2.865亿美元,为超过400万低收入,无保险和服务不足的客户提供服务。
  • 几乎 全国4,000家诊所 2017年获得了X头奖资金,包括专门的计划生育诊所,例如计划生育中心,社区卫生中心,州卫生部门以及以学校为基础,以信仰为基础的组织和其他非营利组织。
  • 第十项补助金约占该州参与诊所收入的19% 2017,提供的资金不仅用于支付计划生育服务的直接费用,还用于支付一般运营成本,例如员工工资,员工培训,租金和健康信息技术。
  • 需要参与计划以提供广泛的FDA批准的现场避孕方法,并遵循CDC和OPA指南 优质计划生育(QFP) 包括:有关正确和一致使用的咨询;现场分配“quick start”(在访问时开始避孕);提供或开出多个周期的药丸,贴剂或环剂;容易和廉价地获得的避孕套;并且,如果客户的方法无法在现场/当天使用,请提供另一种方法。
2018年第X篇资助机会公告(FOA)
2018年2月23日,特朗普政府发布了2018年 第十篇资助机会公告 (FOA)延迟了五个月。三个计划生育会员和 国家计划生育and 生殖健康 Association (NFPRHA)起诉HHS,声称FOA违反了X标题法规和规章,并且未通过适当的法规颁布。2,3 2018年7月16日,美国哥伦比亚特区地方法院裁定支持特朗普政府,此后原告对此上诉提出上诉。

人口事务办公室资助了所有先前的受赠方,但仅签发了合同(截至2019年3月31日),为期7个月。2018年11月7日,特朗普政府发布了一份 新的FOA 应于2019年1月14日到期,对于自2019年4月1日开始的赠款,尽管拟议的法规尚未最终确定,但许多人预计它们将在2018年末/ 2019年初发布。2018年11月的FOA包括与之形成鲜明对比的优先事项奥巴马政府(致力于实现临床护理标准并提供广泛的避孕方法)。像2018年2月的FOA一样,2018年11月的FOA升高了 自然计划生育,不孕服务和禁欲咨询等计划优先事项。 FOA还促进在初级保健环境中提供计划生育护理,并“促进与基于信仰的组织的互动”,强调了计划生育诊所等专业计划生育诊所的作用,计划生育是低收入家庭计划服务的重要提供者美国的女性。4 在2018年2月的FOA中排除了激素避孕和临床指南(如QFP)的引用后,在2018年11月的FOA中重新引入了该内容。

新拟议法规

2018年6月1日,新 拟议法规 关于X头衔的赠款已在60天的公众意见征询期于2018年7月31日结束的美国联邦公报中发布。拟议的法规将对X头衔项目的要求进行许多更改,这可能会大大限制那些能够有资格获得资金;限制参与提供者讨论和参考堕胎的能力;并进行其他计划更改,从而可以通过标题X显着重塑低收入女性可用的计划和提供者网络。具体地说,他们将:

禁止联邦Title X资金流向任何也提供堕胎服务的提供者。 X标题法规规定,不得在计划中划拨的联邦资金“在流产是计划生育方法的计划中使用”。 HHS随时间改变了对该条款的解释,但是在该计划的整个历史中,该禁令通常被理解为意味着,Title X资金不能用于支付或支持堕胎,正如现行法规中的政策一样( 附录1)。拟议的法规将:

  • 要求由标题X资助的活动与与堕胎相关的活动有充分的身体和财务隔离。除了单独的会计和电子以及纸质健康记录之外,提供者还需要具有单独的治疗,咨询,检查和候诊室,办公室出入口,工作站,标志,电话号码,电子邮件地址,教育服务,网站和员工。如果提供者也提供堕胎,这项新要求将实质上使任何提供者无法获得“第十章”资金。
  • 禁止受赠者和次级受款人参加各种“鼓励堕胎的活动”,包括游说,参加他们进行游说的活动或向使用游说资金的团体支付会费。拟议的法规与里根总统( 附录1),在法律上受到Title X项目和提供者的质疑,但最终在1991年被Rust诉Sullivan最高法院维持(Box 1)。
专栏1 – Rust诉Sullivan,案卷500,美国173(1991)
1988年,里根政府发布了拟议的法规,禁止X标题的项目从事有关计划生育的方法进行流产的咨询,转介和活动。法规还要求,Title X项目在经济上和物理上应与任何禁止堕胎相关的活动分开,包括单独的人员,会计记录,治疗,咨询,检查和候诊室,以及禁止堕胎的标志或材料。

第十名受让人和医生以最终向美国最高法院提起诉讼的方式对法规提出质疑。 鲁斯特诉沙利文案。 1991年,最高法院裁定,该规章是对规约的允许解释,没有违反第一或第五修正案。法院裁定,允许政府主张分娩胜于堕胎,并可以按照这一观点分配资金,而不会侵犯妇女选择终止妊娠的权利。

限制转介堕胎: 拟议的法规将流产的咨询和转诊视为将被视为提供“流产作为计划生育的一种方法”的活动,并且将禁止“第十条”受助人和次级受助人向患者提供,促进,推荐,支持或提供流产服务。

拟议的法规将允许有限的例外–仅当怀孕的Title X病人已经决定进行流产并明确要求转诊时。在这种情况下,将允许医生(而不是任何其他临床人员)–但不是必须的-为孕妇提供一系列提供全面产前保健的医疗保健提供者,其中一些还提供堕胎服务。职称X的医生可能不会指明名单上的哪些提供者提供堕胎服务。

消除对非定向妊娠选择咨询的需求:新法规将消除标题X项目提供非定向怀孕选择咨询的要求,其中包括讨论堕胎作为选择。现在将由参与调查的每个站点和组织(可能包括不支持堕胎的组织)来决定是否将堕胎作为寻求咨询的孕妇的选择。但是,尚不清楚允许流产咨询的程度。拟议条例的案文规定,所有孕妇,无论其意愿如何,都必须接受产前检查,不允许在咨询期间讨论流产。序言是对法规的不具约束力的介绍,指出:“但是,认识到医生有促进患者安全的责任,允许医生就流产提供非指导性咨询。这种非指导性咨询将不被视为鼓励,促进或倡导人工流产作为计划生育的一种方法。”

Title X项目的新初级保健要求: 标题X项目将需要“在现场提供全面的初级卫生服务,或者与身体非常接近的初级卫生提供者建立牢固的推荐联系”。法规中对“紧密的物理接近度”一词没有定义。

扩展的联邦监督,执法和记录保存: 拟议的新法规将授权和接受者的执行和监督权限授予HHS秘书。过去,受赠人都需要接受HHS的审查,但是所有次级受助人和合作伙伴均受受赠人组织的授权。此外,受赠人还有新的重要信息要求,包括报告有关所有子受赠人,推荐机构和社区合作伙伴的详细信息,包括对合伙关系范围和受赠人将“确保充分监督和问责的过程的描述”成果的质量和有效性。”第十名受赠人和次级受赠人也将需要维护和报告记录,以表明未成年人的年龄及其性伴侣的年龄(根据州通知法规定)。

消除了项目提供全面计划生育方法的要求。 拟议法规规定,所有标题X项目必须提供的唯一计划生育方法类型是自然家庭,计划方法,不育服务和青少年服务。提供所有可接受且有效的计划生育方法或服务都不需要Title X项目。相反,该法规仅要求“广泛的计划生育方法”,包括但不限于:男用避孕套,杀精子剂,子宫颈帽,基于生育意识的方法,女用避孕套,隔膜,阴道避孕环,宫内节育器,口服避孕药,注射/注射,可植入棒,输精管切除术和避免性风险(或禁欲)。根据现行法规,只要整个Title X项目提供广泛的方法,任何只希望提供单一方法或有限数量的计划生育方法的组织都可以参加。但是,在新的拟议法规中强调了这一规定,并且不要求服务包括避孕方法。

“低收入:”的新定义 拟议的法规将修改“低收入”(目前的定义是低于联邦贫困线的100%的收入)的定义,以包括接受由雇主提供的由雇主提供的保险的妇女,这些雇主由于以下原因拒绝在计划中涵盖避孕药具宗教或道德上的异议。 2016年10月,特朗普政府发布了新的临时最终法规,该法规显着扩大了雇主基于宗教或道德上对避孕药具的反对而免于支付得起《医疗保健法》(ACA)避孕药具要求的能力。尽管有几个州 在法律上质疑这些规定,而且在诉讼结果尚未定案之前,目前仍处于搁置状态。在经过公众意见征询期后,政府于2018年11月发布了最终法规,该法规在大多数方面与2016年临时最终法规相似。特朗普政府争辩说,受法规影响的妇女可以在Title X诊所获得避孕服务。修订后的“低收入”定义将使资格提高到这组新的妇女群体,这些妇女不符合收入准则但没有避孕措施。但是,目前,Title X诊所没有额外的资金来容纳这个新的资格小组。

拟议法规的含义

对于许多低收入妇女而言,获得计划生育服务仍然是一个挑战。如果该拟议法规成为最终法规,其影响将是深远的,并将改变有资格参与的提供商的网络,从而限制而不是扩大访问范围。

同时也进行堕胎的计划生育服务提供者将不再有资格参加标题X,从而大大减少了该计划下为妇女服务的计划生育服务提供者的网络。 拟议的法规实质上取消了提供堕胎服务或与堕胎提供者有关联的任何提供者获得X头衔资金的资格。要求人身和财力分开的规定将使计划生育诊所等诊所以及也提供堕胎服务的任何其他提供者都无法遵守该计划的新要求。此外,对基础设施支持和隶属关系的限制将使他们无法继续参加标题X。

禁止在计划生育制中使用联邦X头衔资金,以及对X头衔项目施加的咨询和转介限制的影响,在美国各地会有所不同。在13个州中,计划生育诊所是40%以上获得了政府资助的避孕药具的妇女的护理地点(图2)。 5 研究表明,阻止计划生育获得公共资金可以减少低收入妇女获得避孕药具的机会。6,7 2013年,威斯康星州立法机关批准了针对计划生育的计划生育削减,导致农村地区关闭了五家计划生育诊所。使用计划生育诊所的妇女被转诊到其他诊所,这些诊所通常都在较远的地方,有等候名单,而且没有提供全部避孕方法。8 健康管理协会计划生育的一项研究得出的结论是,如果计划生育中心关闭,那么威斯康星州7个县的妇女将没有其他计划生育提供者。9

图2:计划生育服务的妇女比例因州而异

拟议中的限制流产转诊将限制妇女通过第十章提供者获得的计划生育护理质量。 医学研究院对医疗质量进行的具有里程碑意义的研究确定了质量的六个维度:安全性,及时性,以患者为中心,有效性,效率和公平性。10 拒绝提供堕胎信息的提供者,如果提供者,则限制寻求堕胎的孕妇提供的提供者的名单,这将损害他们提供的护理质量。在这些限制条件下提供的护理将不会以患者为中心,可能会导致护理延迟,而且是不公平的。遵守医疗保健标准要求医疗服务提供者将患者推荐给最高质量的医疗服务提供者,这些服务提供商可以及时提供医疗服务,并尊重患者寻求医疗服务的决定。如果妇女能够获得包括人工流产在内的转诊清单,则拟议法规规定,只有全面的产前保健提供者–有些人还提供堕胎—可以给予孕妇(并且只能由医生提供)。转诊不能显示哪些产前提供者也提供流产。该清单主要由医院和医生办公室组成,尽管它们占堕胎提供设施的大约一半,但仅占所有堕胎程序的5%。相反,堕胎诊所和非专门诊所,例如计划生育,提供了90%的堕胎。11 医院提供的服务要比诊所提供的服务昂贵得多,而且许多私人医生不接受医疗补助或未投保的患者。生活在农村社区或流产者很少的州的妇女将不得不走更远的距离才能在医院或医生办公室获得流产护理,而不是被送到独立的流产者那里。

咨询和转诊的限制可能会使参与提供者面临医疗责任的风险。 由于仍不提供堕胎服务而仍然有资格获得Title X基金的提供者,如果他们选择参加限制转介堕胎的计划,可能会面临医疗责任风险。如 罗森鲍姆 和她的同事列举了 Wickline诉加利福尼亚州 发现“在医疗责任案件中辩称医生只是遵循付款人的指示是没有道理的”,在这种情况下,这将是Title X程序。12 他们争辩说,由于标题X的参与提供者将被要求保留有关服务和推荐给合格提供者的信息,因此他们可能会承担责任,并有可能危害他们通过为联邦社区健康中心计划提供资金的计划所获得的其他资金。由于担心医疗责任,并且由于该法规将限制他们提供咨询和转诊(包括流产)的能力,该社区将迫使他们向患者提供质量较差的护理,因此一些社区卫生中心可能会决定终止其“第十条”的参与。

A 凯撒家庭基金会和乔治华盛顿大学的研究 说明了获得Title X支持在联邦合格健康中心(FQHC)提供的计划生育服务的质量和范围方面的差异(数字 3)。 13 因为遵循QFP指南,由Title X资助的网站始终为患者提供更多的现场避孕方法,包括自然计划生育指导和紧急避孕方法。由Title X资助的卫生中心站点提供了所有七种最有效的现场方法,而未获得标题X资助的站点的比率是站点的三倍(分别为48%至15%)。由标题X资助的网站还一贯显示出更多结合循证的最佳实践方法,例如使用“快速启动”方法进行口服避孕药,以确保寻求避孕方法的妇女能够快速获得有效的避孕服务。

图3:具有X头衔的医疗中心更有可能在现场提供有效的计划生育方法并提供与高质量护理相关的服务

一些独立的计划生育诊所,尤其是在农村社区中,可能与其他初级卫生保健提供者不很接近,因此可能没有资格获得资金。由于计划生育诊所不提供全面的初级保健或不在初级保健提供者附近而将其排除在外,会使妇女,尤其是农村地区的妇女,更难获得当前计划下提供的所有计划生育服务。与提供综合护理的诊所(如社区卫生中心)相比,专门的计划生育诊所已显示出提供更广泛的避孕方法和更高质量的计划生育护理。14

取消标题X场所向妇女提供全面计划生育服务的要求,将限制向低收入妇女提供全面避孕和计划生育服务的场所数量。 拟议的法规将不再要求网站遵循 QFP准则 提供“与计划生育,生殖健康和一般预防性健康措施有关的,与包括QFP在内的当前公认的国家护理标准相一致的服务。”15 在OPA和CDC经过详尽的流程以提高诊所和其他场所的计划生育服务标准之后,这些要求已于2014年添加到TitleX。通过降低这一要求,低收入妇女获得全套避孕服务和其他优质计划生育服务的机会可能受到限制。

新规定将把新的联邦计划生育基金分配给基于信仰的组织和其他不提供避孕服务的组织 。在“第十条”地点寻求计划生育护理的绝大多数妇女使用并寻求避孕服务。寻求避孕药具的妇女可以在联邦资助的基于信仰的医疗服务提供者中找到自己,该提供者仅提供自然的计划生育教育,而没有为她们提供转介或选择以确保采取有效的避孕方法,包括宫内节育器,植入物或口服避孕药。尽管某些女性可能会尝试使用自然的计划生育或具有生育意识的方法来计划或避免怀孕,但这些方法是预防意外怀孕的最无效,最不常用的方法之一。16 拟议法规允许并鼓励这些单一服务提供者参与,只要它们是包含全面服务且未要求在现场提供其他避孕服务的Title X项目的一部分。

该规定的许多内容在行政上都会给受赠人和次级受助人带来负担。该程序在当前状态下已经具有重大的报告要求和监督,并且该拟议规则将远远超出当前的实践范围。子收件人通常不会监督他们为其他服务而参考的组织的政策和推荐做法。这将要求诊所在没有资金来提供的转诊网络中跟踪服务。对未成年人的文件和报告要求也可能违反某些州的保密法,并可能抑制未成年人和青少年寻求服务。

期待

如果得到充分实施,对X标题的拟议变更可能会对全国各地依靠X标题进行计划生育服务的低收入妇女产生重大影响。随着法规的最终确定并可能提起诉讼,Title X计划的未来以及为数百万低收入女性提供优质计划生育服务的机会悬而未决。

根据拟议的法规,所有计划生育中心将被取消资格,目前参加“第十篇”的无数其他提供者可以决定流产咨询和转诊的限制违反了临床护理标准和知情同意。这些行动可能会缩小通过联邦支持向低收入妇女提供全面计划生育服务的提供者的网络。除了专门针对堕胎的规定外,拟议法规中还存在其他显着变化,这些变化在行政上造成负担,削弱了Title X提供者提供的计划生育护理的临床标准,并重新定义了计划资格标准以促进行政管理的优先级。对于低收入妇女,诊所提供者是计划生育服务的重要来源。三分之二的低收入妇女报告说,她们是从计划生育或其他健康中心或公共卫生诊所等诊所的提供者那里获得节育的。17 2016年,在“ Title X”诊所就诊的客户中有64%的家庭收入处于或低于贫困水平,医疗补助或其他公共计划覆盖了37%,近一半(43%)没有保险。18

随着ACA覆盖范围的扩大被削弱,更多的妇女没有医疗保险,Title X计划现在支持的强大的医疗服务提供者网络对于女性来说将变得更加重要。拟议的法规可能会极大地限制该网络的规模和范围,并给选择留在该计划中但不能跟上医疗需求的提供者带来沉重负担。在2017年 凯撒家庭基金会和乔治华盛顿大学的调查,许多社区卫生中心报告说,鉴于当前的人员配备和空间限制,接受新患者的能力有限,这表明,如果计划生育在全国范围内被排除为X头衔提供者,则这些卫生中心可能没有能力填补这一空白。同时,对可负担的计划生育服务的需求可能会增长,同时,许多妇女在获得负担得起的,全面的和高质量的计划生育护理方面将面临更多选择。

附录