联邦和州标准"基本社区提供者"ACA及其对女性的影响's Health

介绍

通过《平价医疗法案》(ACA)市场计划,数百万以前没有保险的美国人获得了健康保险。市场计划的提供者网络确定了注册者可以在哪里寻求医疗服务。这些人中有许多人已经从诸如社区保健中心和计划生育诊所之类的安全网络提供商那里获得了多年的照料。国会认识到这些提供者在促进医疗连续性方面的重要作用,因为人们从没有保险,依靠安全网诊所过渡到私人保险,并满足服务不足的社区对医疗服务的日益增长的需求,国会制定了一般要求以确保这些提供者有机会参加通过市场提供的健康计划。这些安全网诊所和医院被称为基本社区提供者(ECP),并且ACA明确要求通过联邦或州保险市场提供的合格健康计划必须有“足够数量的ECP和地理分布,以确保计划服务区域中的低收入,医疗不足的个人,合理,及时地与各种此类提供者联系。”1 由于医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和州监管机构都有权决定如何实施广泛的ECP标准,因此在全国范围内,包括在ECP中的提供商类别和标准都有很大差异纳入计划网络所必需。本简报回顾了ECP的定义,研究了联邦和州的法规,这些法规控制计划在何种程度上必须将这些提供者纳入其网络中,确定各州之间的差异,并讨论了这些法规和提供者对于女性获取的特殊重要性照顾。

ACA Requirement for 基本社区提供者 (ECPs) 合格的健康计划必须有一个 “ ECP的数量和地域分布(如果有),以确保计划服务范围内的低收入,医疗不足的个人能够合理,及时地获得广泛的此类提供商。”资料来源:PPACA§1311(c)(1)(C); 45 CR 156.235

What are 基本社区提供者?

1993年,克林顿总统提出的《健康安全法》首次引入了“必要的社区提供者”一词。尽管该建议失败了,但一些州通过了立法,要求管理式医疗计划或医疗补助将ECP纳入其网络。2 传统上,ECP包括卫生中心,公立医院,公共卫生部门,计划生育诊所和社区精神卫生诊所。 ECP集体提供广泛的身心健康服务,包括性健康和生殖健康,预防性健康检查,疫苗,咨询,康复和每年推荐给数百万人。美国有一个庞大的安全网提供商网络,为低收入和医疗欠佳的社区提供服务。

联邦法律通常将ECP定义为主要为低收入,医疗不足的个人服务的提供者,尤其是《公共卫生服务(PHS)法案》第340B条和1927(c)(1)(D)(i)( IV)。3 这些人员包括有资格参加340B处方药定价计划的提供者,该计划以折价价向某些医疗保健提供者提供处方药,这些医疗保健提供者包括联邦合格健康中心(FQHC)和FQHC类似人,接受Title X计划生育的诊所基金,《瑞安白色护理法》提供者,用于艾滋病毒/艾滋病的护理,公立医院和其他不成比例的共享医院以及其他专科医院。

2014年3月, CMS发信 所有参加联邦便利市场的保险公司4 确定符合联邦定义的六个ECP指定类别,并制定计划要达到的最低纳入标准,以便获得2015计划年度的合格健康计划认证。5,6 CMS还开发了非包容性 状态列表 具体按名称列出的ECP中,有很多但不是全部ECP。

Table 1: Federally Defined 基本社区提供者7
主要ECP类别 提供者类型
联邦合格健康中心(FQHC) FQHC和FQHC“外观相似”诊所,由印第安部落运营的门诊健康计划/设施,部落组织,由计划运营的印度城市组织
瑞安·怀特(Ryan White)提供者 Ryan White HIV / AIDS计划提供者
计划生育提供者 Title X计划生育诊所和Title X“相仿”计划生育诊所
印度卫生提供者 印度卫生服务(IHS)提供者,印度部落,部落组织和印度城市组织
医院 不相称的共享医院(DSH)和符合DSH资格的医院,儿童医院,农村转诊中心,唯一社区医院,独立式癌症中心,急诊医院
其他ECP提供商 性病诊所,结核病诊所,血友病治疗中心,黑肺诊所和其他主要为低收入,医疗服务欠佳的人群服务的实体

除了CMS标识的ECP类别外,各州有权标识并要求包括其他类型的提供者和类别。而37个州和哥伦比亚特区8 由于仅使用CMS确定的ECP类别,已有14个州扩展或进一步阐明了CMS ECP类别,以包括其他专业提供者,例如基于学校的医疗计划,农村医疗所和生育中心。例如,早于ACA的明尼苏达州的ECP定义包括一些州立医院,这些医院还专门治疗脑瘫,脊柱裂,癫痫病,闭合性健康伤害和其他致残性疾病作为ECP。9 科罗拉多州的法规和华盛顿法律规定,提供者应根据收入免除收费或以收入为基础的滑动比例收费,并且不因客户而限制访问或服务’ECP的定义中包含了其财务限制。10 加利福尼亚包括符合HI-TECH Medi-Cal电子健康记录激励计划作为ECP的提供商。11 (请参阅表: Definitions of 基本社区提供者 (ECPs) in Marketplaces)。

市场计划必须在网络中包含多少个ECP?

CMS为在联邦便利市场(FFM)和州伙伴市场中运作的计划制定了ECP纳入标准,而管理自己的州市场(SBM)或由联邦支持的市场的州有权开发自己的网络充分性以及ECP纳入标准。因此,各州在纳入计划网络中所需的最低ECP百分比之间存在很大差异(图1)。 12

图1:按州划分的基本社区提供者签名标准

图1:按州划分的基本社区提供者签名标准

联邦政府推动的市场和国家伙伴市场: 对于2015计划年度,CMS建立的ECP标准要求QHP申请人在提供商网络中每个计划的服务区域中包括至少30%的可用ECP,并且必须向所有印度卫生服务提供商提供“诚信”合同,因为以及服务区域内每个县(联邦)建立的六种联邦建立的ECP类别中的至少一个ECP(如果有)。13 CMS将“诚信”定义为提供“愿意,条件相似的非ECP提供者将接受或已经接受”的合同条款。蒙大拿州是唯一使用FFM的州,该州制定的标准高于2015计划年度所需的联邦标准;蒙大拿州要求发行人“力争将州发出的清单中列出的所有ECP中至少包括80%。

基于州的市场: 经营自己的市场(SBM)的国家可以选择遵循联邦标准,制定自己的标准,也可以不建立满足ACA规定的网络充分性所必需的特定标准,这要求“ ECP的数量和地理分布足够,在可行的情况下,以确保合理,及时地为计划服务区域内的低收入,医疗不足的个人提供广泛的此类服务提供者。”14 在拥有自己市场的17个州中,15 6个州16 已经制定了自己的产品或纳入标准,17 有时是为了响应ACA的要求,在某些情况下,是因为它们具有早于ACA的网络充分性法律。 (See Table: Contract Offering and Signing Standards for 基本社区提供者 (ECPs) in Marketplaces)著名的例子包括:

  • 明尼苏达州制定了网络充足性 在1994年,要求发行人 提供 与计划服务区域中的所有ECP签约。该法律现在适用于明尼苏达州的所有市场计划。
  • 其他州最近也采取了遵守ACA的政策。例如,虽然加利福尼亚州尚未制定发行标准,但加利福尼亚州已采用了自己的纳入标准,要求所有发行人将至少15% 340B实体 在计划网络中(如果有)。18
  • 一些州建立了比CMS要求更强的ECP包含标准。例如,康涅狄格州要求发行人真诚地提供合同,包括在要求时向所有校内医疗诊所提供合同,并要求发行人与该州至少90%的FQHC提供合同,并与州75%的非FQHC提供者签订合同。发行清单。19
  • 华盛顿特区,爱达荷州,内华达州和新墨西哥州已选择采用联邦标准进行发行和纳入。
  • 俄勒冈州已经采用了联邦提供的标准,但尚未建立合同标准。
  • 科罗拉多州,夏威夷州,马里兰州,马萨诸塞州,罗德岛州和佛蒙特州目前没有针对参与QHP的ECP的特定合同提供或包含标准,并且依赖缺乏特定提供或合同标准的联邦法规。 (See table: Contract Offering and Signing Standards for 基本社区提供者 (ECPs) in Marketplaces)
谁在监督ECP标准?

国家监管机构和CMS在监督ECP标准中合格的健康计划中发挥作用。在21个州中,仅CMS具有监督作用。在26个州中,州级机构或SBM负责监督。并在4个州中由CMS和州机构或SBM共同负责监督。 (See table: Contract Offering and Signing Standards for 基本社区提供者 (ECPs) in Marketplaces)

如果QHP应用程序不满足CMS建立的30%ECP标准,则发行人仍可以通过提交书面叙述理由来获得参加市场的认证,以说明计划为达到标准而做出的努力,计划将如何提供足够的照顾可能需要网络中未包括在内的ECP寻求照顾的注册者,以及该计划如何在下一年达到ECP标准。许多州(但并非所有州)都使用自己的定义,但也采取了类似的政策。

目前尚不清楚州监管机构和CMS如何监视和强制将ECP纳入市场计划。由于允许运营商在计划年度内更改网络,因此ECP的代表可能会在计划年度中更改。重要的是要考虑联邦和州如何对ECP进行监督,而不仅仅是在获得QHP认证时。

为什么在市场计划中包括ECP对女性很重要?

ECP通常提供专门为满足低收入人群的健康需求而提供的服务,包括语言服务,患者支持服务,卫生和社会服务的协调以及在低收入社区中的位置。20 对于妇女,特别是低收入妇女和有色人种的妇女来说,诊所提供者,计划生育诊所和保健中心是生殖保健和性保健的重要来源。 28%的参加Medicaid计划的妇女和43%的未参保妇女表示,他们最近在诊所或保健中心进行了妇科检查(图2)。除了为新保险的患者提供连续的医疗服务外,参与Medicaid和Marketplace计划网络的ECP还为因收入变化而在私人保险和Medicaid资格之间来回移动的患者提供持续护理。将ECP包括在Marketplace计划中还可以增强诊所的财务可行性,这些诊所是继续为ACA后健康保险市场的患者提供服务所必需的。

图2:按保险范围划分的妇女最近一次妇科访视的地点

图2:按保险范围划分的妇女最近一次妇科访视的地点

自1970年以来,州和联邦ECP的所有定义中都包含了Title X计划生育中心,这些中心免费为数百万名妇女免费提供了计划生育和预防服务,或根据收入降低了收费。服务通常包括大多数FDA批准的避孕方法和咨询,妊娠测试和咨询,乳腺癌和宫颈癌筛查,性传播感染(STI)的筛查和治疗,以及HIV检测和转诊。第十部计划生育中心为男性和女性提供服务,但在2013年服务的近500万客户中,约有92%是女性。 21 2013年,十分之四的未参保妇女表示,她们是在计划生育,计划生育诊所或社区卫生中心(图3)。可以选择提供者的妇女“说,她们选择专业的计划生育中心是因为她们从她们那里得到了尊重,保密,负担得起的高质量护理。”22 以前没有保险的妇女现在可以通过市场购买保险,他们可能希望继续通过专门的计划生育中心寻求性保健和生殖保健。

图3:2013年未参保妇女在过去12个月中避孕的护理地点

图3:2013年未参保妇女在过去12个月中避孕的护理地点

ECP不仅在向低收入妇女提供预防保健和相关服务方面发挥重要作用,而且还为历史上服务欠缺的人群提供医疗保健和治疗,包括少数群体,例如美洲原住民和阿拉斯加原住民,移民人口和颜色。23 许多ECP也提供敏感的健康服务,这些服务可能会习惯性地受到污名化,难以在私人健康计划中获得,例如性健康和生殖健康,精神健康,毒品滥用和HIV / AIDS服务,以及其他特殊的医疗保健需求。 2012年,妇女组成 29% 瑞安·怀特(Ryan White)诊所和 21% 艾滋病药物援助计划服务的患者数量。

结论

随着ACA在全国范围内扩大保险覆盖面的范围,重要的是要了解和监控为以前没有保险的人群提供服务的计划在医疗不足的社区提供医疗服务的程度,并确保网络内提供商可以提供所需的服务范围充分满足新保单持有人的健康需求。尽管法律要求包括社区卫生中心和计划生育诊所在内的ECP成为计划网络的一部分,但可能并没有充分包括ECP以确保其患者可以选择继续护理。对于CMS和州监督机构来说,监视当前ECP标准的执行情况非常重要,以确保新保险人可以选择在安全网诊所继续寻找其可信赖的医疗服务提供者,并确保计划网络中的年中变更能够不影响对ECP的访问。对于新投保的人来说,ECP所提供的护理将继续具有同等重要的地位,对于无数ACA承保途径的其余数百万未投保的人而言也是如此。