妊娠后期流产

重要要点
  • 在21周或21周后流产并不常见,占美国所有流产的1%。通常,这些程序的费用远远超过1,000美元,不包括差旅费和工资损失。它们通常需要数天的治疗,并且仅由所有堕胎提供者的一部分进行。
  • 个人在怀孕后期寻求堕胎的原因包括医疗方面的问题,例如胎儿异常或产妇生命危险,以及导致延误获得堕胎的护理障碍。
  • 罗伊诉韦德 使生存能力的概念对于人工流产至关重要,特别是在妊娠后期进行人工流产时。并非在怀孕的特定日期确定生存能力,而是影响生存能力的因素很多,包括胎龄,胎儿体重和性别以及可用的医疗干预措施。
  • 许多州通过了一系列法律,通过限制流产的胎龄和/或禁止临床医生执行某些程序来限制妊娠后期流产。

介绍

很少在胎龄21周或之后发生流产。它们通常很难获得,因为它们通常很昂贵,费时且仅由一小部分堕胎提供者执行。然而,这些堕胎在新闻,政策和法律中受到了不成比例的关注,关于这一主题的讨论常常充满误导;例如,在几位决策者对流产发生理论后,引发了激烈的公众讨论。出生前的时刻“ 甚至 ”出生后。”实际上,这些情况在美国不会发生,也不合法,因为有时会用这些术语来描述怀孕后期的流产,因此对该主题的讨论更加模糊–包括“后期”,“后生存力”,“部分分娩”,“肢解”和“出生后存活”堕胎,尽管许多医学专家批评并反对使用它们。本情况说明解释了为什么人们可能在怀孕后期寻求堕胎,这些程序多久发生一次,生存力和胎儿疼痛的概念如何成为该主题的话题,以及规范怀孕后期堕胎的各种法律。

澄清怀孕约会: 妊娠的测量使用的是胎龄(GA),以自上一次月经期(LMP)的第一天起的天数和周数进行计算。由于某些人不知道其LMP的日期,因此超声也可用于计算GA。受精后或受精年龄是指卵和精子融合形成受精卵的时间。受精发生在月经后约2周,因此LMP的胎龄早于受精年龄约2周。按照惯例,由于大多数孕妇都知道自己的LMP,因此使用胎龄来讨论怀孕日期,但是某些堕胎法规改为参考受精年龄。

什么是所谓的“后期”流产?

“后期”流产通常是指在或之后获得的流产 21周 ,但这不是公认的医学术语,也没有针对它所指的胎龄达成共识。成员 医学界 对“晚期”流产一词提出了批评,因为它暗示着流产是在怀孕达到“足月”(37周)或“晚期”后进行的(>41周),这是错误的。实际上,美国妇产科学院( 咨询委员会 )写道,“晚期流产”没有医学意义,因此不应在临床或法律环境中使用。因此,我们将流产发生在≥21周的流产称为 怀孕后期流产,但应注意的是,根据 CDC 收集堕胎数据。怀孕现阶段的堕胎有时被称为“后来堕胎以及医学界。

什么是生存能力?为什么在怀孕后期流产很重要?

怀孕后期的堕胎问题备受争议,部分原因是有人认为怀孕的这一阶段与生存能力息息相关。 1973年, 罗伊诉韦德 在美国合法堕胎,并在此过程中 可行性 “堕胎辩论中的划定因素;在生存之前,一个人有权堕胎,而在生存之后,国家可以限制堕胎,以保护人类生命的潜力,除非孕妇的健康或生命受到威胁。

最高法院在 罗伊诉韦德 法院无权评估何时开始生命以及何时达到生存能力,并写道:“我们不必解决生命何时开始的难题。当受过医学,哲学和神学各自学科训练的人无法达成共识时,司法机构在此时就人类发展’的知识,无法推测答案。” (罗伊诉韦德) 给定的生存能力取决于大小写,并且仅仅是 可能性或概率 生存的决定,而不是生存的保证, 罗伊诉韦德 左流产后的生存权由各个州决定。

在随后的最高法院 流产案,法院将生存能力定义如下:

“在 主治医师的判断 根据他面前案件的特殊事实,有一个 胎儿的合理可能性’ sustained survival 在子宫外 有无人工支持。因为这一点可能 每次怀孕都不同,立法机关和法院都不得宣布参与确定生存能力的因素之一–孕周,胎儿体重或其他任何因素–作为国家何时对胎儿的生命或健康拥有令人信服的利益的决定因素。” Colautti诉Franklin(1979)

生存能力取决于许多因素,包括胎龄,胎儿体重和性别以及可用的医疗干预措施。尽管生存能力并不代表特定的胎龄,但通常被认为是 24周 妊娠,生存能力”指生存期(妊娠20至26周)附近的时间。对于难产的婴儿, 医院 婴儿分娩时会极大地影响其生存能力,患者的保险范围可能会决定他们在哪里寻求护理。在资源贫乏地区出生的婴儿比在资源贫乏地区出生的婴儿有更高的生存可能性。这部分是由于获得了新生儿科医生和母胎医学医生的帮助,也归因于医院的特定政策;在一个 24所学术医院的研究根据医院的不同,对22周出生的婴儿进行积极治疗的比例从0%到100%不等,这表明用于确定一家医院生存能力的标准在另一家医院可能并不相同。如果时间允许,并且如果怀孕的个体临床稳定,则可以在分娩前将他们转移到设备更完善的新生儿复苏设备中,但这并不总是可能的。此外,医疗保险的转移和转移支付的补偿因 国家和保险计划.

在那个时间 罗伊诉韦德, 最高法院写道,生存能力“通常定在大约七个月(28周),但可能会更早发生,甚至在24周时也可以。”随着医学的进步,早产儿现在可以 生存 胎龄低于以前认为的可能,尤其是在 第四级新生儿重症监护室 (NICU)。我们要面对的问题是:如果在较低的胎龄下有可能生存,那么在较低的胎龄下也将禁止堕胎吗?考虑到生存能力取决于患者的生存能力,许多人赞成将决定权交给患者及其提供者 个人 怀孕。其他人,包括一些政策制定者,希望早于可行的堕胎年龄限制。在随后的部分中,我们概述了规范妊娠后期堕胎供应的政策,包括胎龄限制。

怀孕后期流产有多普遍?

很少在妊娠21周或之后发生流产。根据CDC的 堕胎监测数据,绝大多数流产(91%)发生在妊娠13周或之前,而7.7%发生在妊娠14周至20周,而只有1.2%的流产发生在21周或之后( 图1 )。这相当于每年在21周或之后发生的5,200例流产,但是这被低估了,因为只有33个报告区域按胎龄向CDC报告了流产。妊娠13周或之前发生的流产百分比仍然存在 在过去的几十年中保持稳定 堕胎率为91-92%,但是在此时间范围内,怀孕早期,8周或之前有更多的流产发生。这可能部分是由于更大的可用性 药物流产 在过去的二十年中。

图1:在怀孕早期发生的流产绝大多数

CDC 并未详细说明21周以上流产的胎龄细分,但很可能绝大多数发生在21周后不久,而不是在怀孕后期。尽管有关此问题的数据非常有限, 研究 从1992年开始,估计所有流产的0.02%在妊娠26周后发生(每年320至600例)。鉴于堕胎率目前处于最高水平,这可能会高估当前天数 历史低点,并且对怀孕后期流产的限制有所增加。

为什么人们在怀孕后期流产?

非医学原因: 个人在怀孕后期寻求堕胎 原因数量。作为一部分 转机学习 从2008年至2010年从加利福尼亚大学旧金山分校 440名女性 被问及为什么他们在获得流产护理方面遇到延误,如果有的话( 图2 )。在20周后堕胎的人中,几乎有一半直到怀孕后期才怀疑自己怀孕了,其他的护理障碍包括缺乏有关在何处进行堕胎的信息,交通困难,保险范围不足以及无法支付费用程序,流程。鉴于人工流产可能使许多人望而却步,这不足为奇。在 一项研究 从2011年至2012年,手术流产在10周时的平均费用为495美元,在20周时跳升至1,350美元(范围为750-5,000美元),这不包括差旅费和工资损失。然而 联邦储备委员会 发现40%的美国成年人没有足够的储蓄来支付$ 400的紧急开支,这意味着许多人可能需要推迟流产,直到他们筹集到必要的资金为止。

图2:造成流产护理延误的许多因素

此外,在所有 提供堕胎的设施 在美国,只有34%的人在20周时提供堕胎服务,在24周时只有16%提供堕胎服务,这意味着个人可能需要走很长一段路才能找到合适的,受过训练的提供者。在这个阶段,堕胎通常还需要两天才能完成住院护理,这与怀孕初期可能进行的门诊或家庭管理相反。1 自收集这些数据以来的几年中, 流产限制 已经 颁布 包括授权在内的全县 等待期;因此,今天寻求堕胎的人可能面临比这些数据所反映的更多的护理延误。

胎儿异常: 由于医学原因,个体还在妊娠后期寻求流产。随着医学的进步,可以在怀孕早期发现许多遗传性胎儿异常。例如, 绒毛膜绒毛取样 可以早诊断出唐氏综合症或囊性纤维化 10周 妊娠。然而,结构性胎儿异常通常在怀孕后期被发现。作为常规护理的一部分,胎儿 解剖扫描 大约20周进行一次,需要对所有发育中的器官进行超声成像。此时发现了许多以前无法发现的结构异常。其中一部分是 致命的胎儿异常,意味着胎儿几乎肯定会在出生前或出生后不久死亡,这意味着胎儿可能无法存活。2 在这种情况下,许多人希望终止妊娠,而不是怀着怀孕直到胎儿或新生儿离世。通常,这些怀孕是人们所希望的,这使父母的决定极为困难。不足 数据 可以知道怀孕后期由于胎儿异常而发生了多少次流产,但是 研究 华盛顿大学医院的一项研究显示,几乎所有胎儿具有致命胎儿畸形的妇女都选择终止妊娠。

研究 母胎医学 (MFM)医生-处理胎儿异常的孕妇的专家-发现大多数人同意在所有情况下都应允许因致命的胎儿异常而终止妊娠(76%)。大多数(75%)在诊断致命胎儿异常后不久将堕胎作为管理选择,但在这些情况下终止妊娠的服务有限。只有40%的MFM在医疗中心工作,在24周内因致命的胎儿异常而堕胎。另外12%的人知道可用的服务<50 miles away.

对孕妇的健康风险: 威胁生命的状况也可能在怀孕后期发展。这些包括早期严重疾病 子痫前期,新诊断 癌症 需要及时治疗和宫内感染(绒毛膜羊膜炎)常与羊膜囊过早破裂( 只读存储器 )。如果这些条件在胎儿存活之前出现,怀孕的人可能会寻求终止妊娠以维护自己的健康。如果这些条件在胎儿被认为可行后出现, 罗伊诉韦德 仍然保护这些人在健康或生命受到威胁的情况下获得堕胎的权利,但是,如前所述,可能很难找到该服务的提供者。通常,我们会尽一切努力来挽救孕妇和胎儿的生命,追求分娩而非流产。

州在怀孕后期如何规范堕胎?

一些州试图在怀孕后期扩大流产的机会。的 纽约生殖健康法 2019年1月颁布的法律扩大了对堕胎提供者和24周后堕胎的孕妇的保护 如果存在健康或生命危险或致命的胎儿异常情况。 维吉尼亚州 同样提出了放宽怀孕后期流产的限制,方法是将妊娠28周后需要批准流产的医生人数从三名减少到一名,并扩大产妇例外,以包括对精神和身体健康的更多一般性威胁。该法案未能获得通过,但引发了全国对妊娠后期人工流产管理的讨论。

许多州朝着相反的方向努力,旨在增加对怀孕后期流产的限制。各州通常通过以下方式做到这一点:(1)对流产设置妊娠年龄限制,和/或(2)限制提供者在怀孕后期进行流产的方法。在讨论这些法律时,重要的是要注意,大多数决策者不是临床医生,因此,许多用于在怀孕后期讨论堕胎的术语旨在传达政治信息,而不是精确的医学概念。在附录中,我们提到了一些写入政策和法律的术语,以便读者可以理解其含义,但不是医学术语。

按胎龄禁止人工流产

43个州 禁止在怀孕某一点后进行流产,几乎一半的州在“有生命力”或通常在24周时假定有生命力的情况下禁止流产。 其他州 寻求更早的堕胎年龄限制。例如,所谓的“心跳禁令建议在可检测到的心脏活动出现后,早在妊娠前6周,即存活前数月,禁止流产。迄今为止,由于正在进行或已解决的诉讼,所有此类“心跳”禁令以及其他试图在20周之前禁止堕胎的禁令均未生效。但是,一些州已根据胎儿疼痛的原理,从20-22周胎龄颁布了堕胎禁令。

胎儿疼痛

与医学证据相反,许多州将流产限制在胎龄22周或受精后20周进行,认为胎儿在发育的这一点有疼痛的能力。一种 系统评价 关于胎儿疼痛的文献研究发现,在胎龄29或30周之前不太可能感觉到疼痛。 咨询委员会 已经发现“没有合法的科学数据或信息”支持断言胎儿在受精后20周会感到疼痛的说法,并且 皇家妇产科学院 他还得出结论,鉴于大脑发育和神经网络发育不全,胎儿疼痛在24周之前是不可能的。

尽管有医学证据,决策者还是根据胎儿在怀孕早期会感到疼痛的理由制定了妊娠限制。密西西比州 禁止堕胎 其他17个州(AL,AR,GA,IN,IA,KS,KY,LA,NE,ND,OH,OK,SC,SD,TX,WV,WI)禁止在妊娠20周时流产,而在妊娠22周时流产)。另外, 13个州 作为流产前咨询的一部分,提供有关胎儿疼痛的口头或书面咨询(AK,AR,GA,IN,KS,LA,MN,MO,OK,SD,TX,UT,WI) 图3 )。一些州要求将这些信息提供给怀孕后期寻求人工流产的人,而另一些州则要求在怀孕的任何阶段都提供此咨询。在犹他州 立法 引入但未通过,这将要求提供者在妊娠后期的流产期间进行“胎儿麻醉”。但是,目前尚无关于流产时如何进行胎儿麻醉的标准方法,也没有足够的方法。 安全 有关如何影响孕妇的数据。

图3:胎儿痛的概念在许多堕胎法规中起作用

禁止在怀孕后期使用流产方法

≥21周时几乎所有流产都是通过扩张和撤离(D&E)程序(9395% 每个CDC数据)。这涉及使用镊子在有或没有抽吸的情况下扩张子宫颈并排空妊娠组织。 d&Es可以在至少28周的胎龄下安全地进行,并且与其他引产方法相比,它的速度更快,并且导致 并发症少;此外,许多妇女更喜欢手术治疗,因为它们会被镇静,并且不必进行分娩和胎儿分娩。

几个州已试图禁止D&E程序,这将大大限制提供者在怀孕后期进行流产的方式。目前, 密西西比州西弗吉尼亚 制定了D&电子禁令,而在6个州及以上州暂时禁止使用禁令 25个州 试图通过此类立法。 20个州禁止扩张和提取(D&Xs),这是一种很少使用的堕胎程序,也称为完整D&E或决策者的“部分堕胎”( 附录 )。共有21个州颁布了禁止在妊娠后期使用的堕胎方法的禁令( 图4 )。

图4:许多州禁止在妊娠后期使用某些堕胎程序

除了怀孕后期用于流产的胎龄限制和方法禁令外,重要的是要记住,这些流产还应遵守与怀孕早期流产相同的规定,包括强制性 等待期医生和医院的要求.

作者要感谢Jennifer Karlin博士(加利福尼亚大学,旧金山大学)对本情况说明书较早版本的审阅。

附录

非医学术语,用于描述政策和法律中的堕胎
术语 描述
晚期流产: 非医学术语,通常是指在21周胎龄或之后发生的流产,但并非始终指特定的胎龄截止值。
生存后堕胎: 非医学术语用来指代胎儿后发生的流产,认为是可行的,有时与晚期流产同义。
活产人工流产: 非医学术语用于指极其罕见的情况,在这种情况下,新生儿在流产后会出现生命迹象,包括呼吸,跳动的心脏和自愿运动。这些案例是拟议中的“活产堕胎幸存者保护法”,则强制性医护人员应为流产后有生命迹象的婴儿提供护理。
部分分娩流产: 非医学术语,通常用于表示很少使用的流产手术,称为扩张和拔除(D&X,也称为完整D&E)。有时被用来指代所有的扩张和撤离(D &Es),从14-28周胎龄开始使用的最常见的流产手术。
肢解流产: 非医学术语,有时用来指 D&Es.
注意:KFF不认可这些术语的使用。

 

尾注
  1. 美国的某些医疗机构在怀孕后期以门诊手术(直至某些胎龄)进行流产手术,但这种情况比提供住院治疗少见。

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  2. 关于哪些异常是致命的,因此不可行的共识并不总是存在。

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