医疗补助计划的完整性和当前问题

联邦实体

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS) –努力制止,侦查和打击欺诈和滥用行为,并对从事或参与欺诈活动的人采取行动。这些活动主要通过计划完整性中心(CPI)实施,该中心旨在协调CMS和其他州和联邦合作伙伴之间的所有计划完整性工作。

司法部(DOJ) –监视并执行联邦欺诈和滥用法律,并起诉违反法律的人。司法部内部的几个办公室都参与了医疗补助计划的诚信活动,包括美国律师,刑事司和联邦调查局(FBI)的活动。1

卫生与公共服务部(HHS)的监察长办公室(OIG) –进行包括医疗补助在内的HHS计划的审核,调查和评估。它监督州医疗补助欺诈控制单位(MFCU),向医疗保健行业和公众提供资源和教育,以打击欺诈和滥用。2

政府问责办公室(GAO) –是一家国会机构,负责调查联邦政府对税金和个人欺诈指控的支出。 GAO可以审核机构的运营并评估计划和政策是否达到目标。3 参与计划完整性活动的其他国会机构包括国会监督委员会,Medicare付款咨询委员会(MedPAC)和Medicaid 和 CHIP付款与咨询委员会(MACPAC)。

国家实体:

国家医疗补助局 –制定政策并处理Medicaid的日常运营。在某些州,计划完整性责任分布在各个机构中,包括总检察长办公室和州审计员办公室。4 各州实施的大多数计划完整性工作都以50%的标准行政匹配率进行匹配,但是有些努力获得了更高的匹配率,包括医疗补助管理信息系统以及调查和认证。

医疗补助欺诈控制单元(MFCU) –是州政府的实体,负责调查计划管理和医疗保健提供者,起诉(或转介)欺诈该计划的人,并收取多付款项。他们还审查了长期护理机构中虐待和忽视以及患者个人资金滥用的案例。5 MFCU成本的匹配率为75%。

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