健康时代的医疗补助&交付系统改革:2014年和2015年州财政年度50州医疗补助预算调查的结果

交付系统改革

使用管理式护理

在大多数州,管理医疗已成为Medicaid的主要交付系统,因为Medicaid计划越来越多地将管理医疗作为帮助确保医疗准入,提高质量和实现预算确定性的一种手段。截至2014年7月,除三个州(阿拉斯加,康涅狄格州和怀俄明州)外,所有州均已采取某种形式的管理式护理。在48个具有某种形式的管理式护理的州中,包括DC在内的总共39个州与全面的基于风险的管理式护理组织(MCO)签订了合同; 22个州实施了初级保健病例管理(PCCM)计划,这是一个基于服务收费的管理系统,在该系统中,受益人与初级保健提供者一起注册,他们除了获得初级保健之外,还支付少量费用来提供病例管理服务。在运行某种形式的托管医疗的48个州中,共有13个州同时运行MCO和PCCM计划,而26个州(包括DC)仅运行MCO,而9个州仅运行PCCM计划。1 (图5)此外,有20个州与一个或多个基于有限收益的基于风险的预付费健康计划签约,以提供行为健康,牙科保健,产妇保健,非紧急医疗运输或其他福利。

图5:2014年美国综合医疗补助管理式医疗模式

图5:2014年美国综合医疗补助管理式医疗模式

参加MCO,PCCM计划或仍保留有偿服务的Medicaid受益人的比例在各州之间差异很大。但是,由于各州已将其管理式护理计划扩展到新地区,新人群,并使MCO强制加入其他资格群体,因此MCO的注册比例稳步增加。截至2014年7月1日,在拥有MCO的39个州(包括哥伦比亚特区)中,有16个州报告其受益者中有75%以上的人已加入MCO。

2014财年和2015财年增加使用基于风险的管理式护理的显着变化包括两个州(新罕布什尔州和北达科他州)实施了新的基于风险的管理式护理计划。此外,在佛罗里达州和新墨西哥州拥有多年护理管理经验的州,在2014财年实施了新的州范围内新的大型管理护理计划。六个州(佛罗里达州,印第安纳州,路易斯安那州,俄勒冈州,南卡罗来纳州和犹他州)已经结束或计划在2014财年或2015财年结束其PCCM计划,并将这些群体过渡到基于风险的托管医疗组织。但是,并非每个州都朝这个方向发展。例如,佛蒙特州目前运营一项增强的PCCM计划,并将其对ACO的使用作为其国家创新模型(SIM)赠款的一部分而扩大。 2 康涅狄格州在2012年终止了其MCO合同,现在使用四个行政服务(ASO)实体按服务收费运营其计划,以管理医疗,行为健康,牙科和非紧急交通服务。 ASO对托管医疗共有的特定绩效指标负责,但是该州并未将其系统描述为托管医疗。

基于风险的管理式护理扩展

在2014财年和2015财年,各州继续采取行动以增加管理式护理的入学率。在拥有MCO的39个州(包括DC)中,共有34个州表示他们做出了具体的政策更改,以增加MCO的注册人数。没有MCO的州采取任何旨在限制MCO注册的措施。最常见的策略是将自愿或强制性入学扩大到其他资格群体(2014财年25个州,2015财年19个州)。MCO最常添加的资格群体是在采用ACA Medicaid扩张的州中新获得资格的成人群体。

加入管理照料的其他通常提到的资格群体包括儿童(例如佛罗里达,乔治亚州,内布拉斯加州,得克萨斯州和弗吉尼亚州的寄养,收养补贴或少年司法系统中的儿童,以及加利福尼亚,佛罗里达州和密西西比州的其他儿童群体);具有医疗保险和医疗补助双重资格的人(加利福尼亚,佛罗里达,伊利诺伊州,纽约,俄亥俄州,罗德岛,南卡罗来纳州和弗吉尼亚州);以及其他老年人或残障人士(印第安纳州,路易斯安那州,内布拉斯加州,纽约,新泽西州,俄亥俄州,南卡罗来纳州,德克萨斯州和弗吉尼亚州)。此外,2014财年有6个州对特定资格群体进行了强制注册,2015财年有9个州正在这样做.2014财年有8个州和2015财年有6个州对MCO服务区域进行了地域扩张。 6)

图6:2014和2015财年可管理的护理扩展和质量计划

图6:2014和2015财年可管理的护理扩展和质量计划

管理式护理质量。随着各州扩大基于风险的管理式护理,他们将继续努力改善管理式护理的质量和结果。在2014财年或2015财年,在34个州实施了新的质量改善计划。这些计划包括使用针对特定条件(例如行为健康状况,儿童肥胖,高血压,哮喘和糖尿病)的新质量指标,并增加或改进按绩效付费的安排,包括根据每个MCO在指定质量指标上的绩效,从每月人头费中扣留的金额有变化的风险。另外,一些州正在引入或扩展质量指标的公开报告。

表3中提供了有关报告2014财年实施或计划2015财年管理式医疗变更的州的其他信息。

初级保健病例管理计划

在拥有PCCM计划的22个州中,有6个州表示他们制定了在2014财年或2015财年增加PCCM入学率的政策。这些州的行动包括:阿肯色州实施了三角洲试点计划,这是一项增强的PCCM。科罗拉多州和罗德岛州正在扩大其PCCM计划的入学率,这是针对双重符合Medicare和Medicaid资格的人的综合护理计划的一部分;罗德岛州也正在将PCCM计划的注册范围扩大到其他老年人或残疾人。爱荷华州将PCCM用于健康计划的扩展,这是其ACA Medicaid扩展豁免的一部分。内华达州已经推出了一种新的PCCM模式,针对的是目前有合并病情收费服务的人(约39,000名成员)。

相反,八个州(佛罗里达州,伊利诺伊州,印第安纳州,路易斯安那州,俄克拉荷马州,俄勒冈州,犹他州和南卡罗来纳州)已采取行动,减少了其PCCM计划的入学人数。3 这些州中的六个州(佛罗里达州,印第安纳州,路易斯安那州,俄勒冈州,南卡罗来纳州和犹他州)已经结束或计划结束其PCCM计划,并将PCCM登记人员转移到基于风险的管理式护理中。 2014年6月,伊利诺伊州开始将150万名PCCM注册者转移到五个强制性注册地区的“管理式护理实体”。在俄克拉荷马州,自2014年7月起,具有基本信用的个人不再有资格参加SoonerCare Choice PCCM计划。

管理式医疗行政政策
MCO费率设置。 联邦法律要求州医疗补助计划以精算的合理收费率向MCO支付费用。随着首屈一指的管理式护理的作用不断增强,各州对费率制定过程给予了更多关注。各国指出了一系列为MCO设定费率以达到精算声率的方法,通常涉及多种策略。截至2014年7月,有39个拥有MCO的州报告使用以下一种或多种方法来设定精算合理费率:行政费率设定(29个州),谈判(12个州),具有精算范围的竞争性招标(11个州) 。)越来越多的州与精算公司签约,以协助制定费率,因为该州在行政上设定,投标或协商费率。
最低损失率。 对于MCO,在临床服务和质量改善上花费的每位成员每月人均付款总额中所占的比例称为医疗损失率(MLR)。因此,MLR代表了MCO在提供和改善患者护理方面花费的美元份额,与行政费用相比,行政费用包括行政人员薪金,间接费用和营销以及利润。州保险监管机构通常会为商业健康计划设置最低的MLR,ACA会为参加健康保险市场的Medicare Advantage计划和合格的健康计划(QHP)规定最低的MLR。允许州医疗补助计划为医疗补助健康计划设置MLR。截至2014年7月,与全面基于风险的MCO签约的39个州中,所有或部分计划均指定了最低MLR,而12个州则没有MLR要求。在27个具有MLR要求的州中,有22个州始终采用该方法,而五个州则在有限的基础上应用它(例如,对于新的ACA Medicaid扩展人群)。各州的Medicaid MLR有所不同,尽管最常见的是85%。一些州指出,MLR因计划类型或人口而异。
自动注册。 必须为需要加入MCO的受益人提供至少两个计划的选择。那些没有选择计划的人将自动注册一个计划。在拥有全面基于风险的MCO的39个州中,除一个州外,所有州均要求部分或全部受益人加入MCO。 (北达科他州是例外,该州只有一项医疗计划。)自动注册受益人的比例在各州之间差异很大。五个州的自动注册率为10%或更低,而六个州的自动注册在MCO新注册者中的占70%至80%。 4 州的自动注册算法也各不相同,大约有一半的轮流注册计划是随机轮流参加的,其他的则纳入了一系列因素,包括受益人或家庭成员与初级保健提供者的先前联系或总的计划注册。一些州会在自动分配新的入学者时使用或计划将MCO绩效用于指定的质量指标,而性能更高的计划会获得部分或全部自动入学。

表3:2014财年和2015财年在所有50个州和哥伦比亚特区采取的可管理的护理举措

状态 地域扩张 添加资格组 新的强制性入学 管理式护理的扩展 管理式医疗的质量举措
2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015 哪一年 哪一年
阿拉巴马州
阿拉斯加州
亚利桑那 X X X X X X
阿肯色州
加利福尼亚州 X X X X X X
科罗拉多州 X  X  X X X X
康乃狄克州
特拉华州 X X X X
直流电 X
佛罗里达 X X X X X X X X X
佐治亚州 X X X X
夏威夷 X X X X
爱达荷州 X
伊利诺伊州 X X X X X X X X X
印第安那州 X X X X X
爱荷华州 X X X X X X X
堪萨斯州
肯塔基州 X X X
路易斯安那州 X X X X
缅因州
马里兰州 X
马萨诸塞州 X X X X X
密西根州 X X X X X X
明尼苏达州 X X X X X
密西西比州 X X X X
密苏里州
蒙大拿
内布拉斯加 X X X X
内华达州 X X X X
新罕布什尔  X  X  X X X X X X
新泽西州 X X X X
新墨西哥  X X X X X
纽约 X X X X X X X X X X
北卡罗来纳
北达科他州 X X X X  X
俄亥俄 X X X X
俄克拉荷马州
俄勒冈州 X  X X X
宾夕法尼亚州 X X X X
罗德岛 X X X X X X
南卡罗来纳 X X X X X
南达科他州
田纳西州 X
德州 X X X X X X X
犹他州 X X X X X X
佛蒙特
维吉尼亚州 X X X X X X
华盛顿州 X X  X X X X
西弗吉尼亚 X X X X
威斯康星州 X X X X X X X
怀俄明州
合计 8 6 25 19 6 9 26 23 34 34
注意:询问各国是否将管理式护理(基于风险的全面管理式护理)扩展到新地区,新人群,增加使用强制性招生的人数或实施新的管理式护理计划。各州还分别报告了它们是否在管理式护理计划中实施了新的质量计划。
消息来源:2014年10月,由Health Management Associates进行的Kaiser医疗补助委员会和50个州和哥伦比亚特区的医疗补助官员无保险调查。

其他递送系统和付款改革

各国对新方法越来越感兴趣,这些新方法有望通过重新设计护理的提供和支付方式来改善健康结果并限制成本。这些旨在调整支付和交付系统以奖励质量并促进更综合护理的新兴模型包括协调身体和行为保健的计划,协调急性和长期护理的努力以及针对多种慢性病患者的护理管理方法。这些交付系统和支付改革方法有时是在托管医疗之外或有时在其内部实施的。今年的调查询问了2013财年采用了哪些交付系统和付款改革模型,或者在2014财年或2015财年是否采用或正在改进这种模型(图7)。

Figure 7: States配送系统改革Activity, FYs 2013-2015

Figure 7: States配送系统改革Activity, FYs 2013-2015

以病人为中心的医疗补助房屋(PCMH)。 2007年,四个领先的医师小组发布了定义PCMH的关键原则:(1)私人医师领导一个团队,共同负责患者的持续护理; (二)医师对人生的各个阶段负全责; (3)护理是协调和/或整合的; (4)质量和安全是医疗之家的标志; (5)所有系统均可提供更多的护理服务; (6)付款适当地确认了对患者的增值。此外,国家质量保证委员会(NCQA)已发布了特定标准,这些标准被公认为PCMH。 5 在该调查中,有24个州表示PCMH在2013财年“到位”,有17个州报告在2014财年采用或扩展了PCMH,还有20个州表示计划在2015财年采用PCMH。

以病人为中心的医疗之家计划
康涅狄格州PCMH倡议: 康涅狄格州社会服务部正在投入大量资源,以帮助初级保健实践获得美国国家质量保证委员会(NCQA)的PCMH认可。获得认可的“捷径”实践从康涅狄格州社区健康网络(CHNCT)获得技术援助。已得到认可的做法有资格获得财务奖励,包括增加服务费和追溯付款,以达到确定的质量措施的基准;滑行路径上的实践会根据其在滑行路径上的进度获得按比例增加的服务付款费用,但此时不符合质量付款条件。在今年的调查中,该州报告说,康涅狄格州约有三分之一的医疗补助人口被分配给了PCMH,并计划在将来扩展到所有登记人员。
弗吉尼亚州针对MCO的PCMH要求: 弗吉尼亚州通过实施Medallion护理系统合作伙伴关系,在2014财年Medallion II管理式护理合同(2013-2014)中修改了其PCMH要求。该计划使MCO有机会在医疗家庭模型中扩展和测试不同的支付和激励方法,以提高质量和会员结果,同时允许创新型支付改革模型的小规模试点。

保健之家。 ACA的第2703节为医疗补助计划提供了新的州计划选择,以建立“保健之家”,该保健所旨在成为以人为中心的护理系统,以促进获得和协调全面的初级和急性身体健康服务,行为健康为患有至少两种慢性病,或患有一种慢性病且可能患有第二种或严重和持续性精神健康状况的受益人提供护理和基于社区的长期服务和支持。要实施疗养院计划,州必须获得州计划修正案(SPA)的CMS批准。对于该州计划的前八个季度,合格家庭医疗服务支出的联邦匹配率可达到90%。6 ACA将健康家庭服务定义为包括:全面护理管理;护理协调和健康促进;从住院到其他环境的过渡护理;支持患者和家人;转介社区和社会支持服务;以及使用健康信息技术(HIT)链接服务。7 在本次调查中,有12个州表示2013财年“疗养院”到位,有14个州报告说在2014财年采用或扩建了疗养院,还有26个州报告说计划在2015财年这样做。许多州指出,他们正在关注他们的健康之家计划针对行为健康人群以及多种慢性病人群。

责任关怀组织(ACO)。 ACO是由医疗服务提供者主导的一群人,他们同意共同承担对特定人群的医疗服务和健康成果及其医疗费用的责任。 ACO的组织结构各不相同,但是所有ACO都包括基层和专科医师以及至少一家医院。希望ACO的提供者为他们共享的患者协调护理,以提高质量和效率,而ACO作为一个实体对这种护理负责。符合付款人设定的质量绩效标准并实现相对于基准的节省的ACO可以与付款人共享节省的款项,并将其分配给提供者。一些正在寻求医疗补助受益人ACO的州正在建立现有的护理提供计划(例如PCCM,医疗之家,MCO),这些计划已经在提供者之间进行了一定程度的协调,并且可能拥有一些必要的基础设施(例如电子病历)支持ACO提供者之间的协调。州在其Medicaid ACO计划中使用不同的术语,例如俄勒冈州的协调医疗组织(CCO)和科罗拉多州的责任医疗合作组织(ACC)。8

在此调查中,五个州报告说ACO在2013财年“到位”,六个州报告在2014财年采用或扩展ACO,十个州在2015财年报告了此类活动。一些州已经或正在寻求重组一些或全部他们将医疗补助系统交付给ACO(科罗拉多州,伊利诺伊州,爱荷华州,明尼苏达州,俄勒冈州,犹他州和佛蒙特州),而其他州的ACO努力则更多地由提供商驱动(加利福尼亚州,新泽西州和南卡罗来纳州)。许多州指出,他们的ACO计划是涉及多个付款人的较大的州创新模型(SIM)资助的一部分。

双重合格受益人的护理协调和护理整合。 对于具有医疗保险和医疗补助双重资格的人(双重合格受益人),协调医疗服务是医疗补助计划的重要课题。具有双重资格的受益人仅占Medicaid注册人数的14%,但在2010年占医疗补助支出的36%。就Medicare而言,具有双重资格的受益人占所有注册人数的20%,但占2009年所有开支的33%。9 具有双重资格的个人的所有支出中,约有65%用于长期服务和支持,主要由Medicaid支付,约25%用于急诊服务,主要由Medicare支付。10 这些人往往具有重大的健康需求,高度流行的慢性病以及大量使用长期服务和支持。

在ACA之前,由于州间医疗保险和医疗补助法律之间的不一致,很难对州进行针对医疗补助和医疗保险双重注册的个人的护理协调。此外,当各州确实制定了更好地协调护理的方法时,急性护理改善(例如减少的住院病人入院,再次入院和急诊室就诊)所带来的任何节余通常都归于Medicare,而与州Medicaid计划并不共享。根据ACA的第2602条,CMS建立了Medicare-Medicaid协调办公室(MMCO),并与感兴趣的州进行了财政结盟示范,以寻求协调和改善双重资格的Medicare和Medicaid的护理和控制费用。

在本次调查中,五个州表示在2013财年采取了协调照顾双重合格受益人的计划;所有这些举措都不在CMS财务协调示范中,而是以使该人群参加全面的MCO或受管理的长期护理计划为中心。 2014财年,十个州指出了针对双重合格受益人的新举措或扩展举措,其中五个与实施财务调整示范有关。 2015财年,有19个州指出了实施针对该人群的计划的计划,其中13个计划实施金融调整示范。11 财政结盟示范活动之外的举措包括:使符合双重条件的受益人(D-SNP)的Medicare特殊需求计划与Medicaid MCO保持一致,以及将双重合格的受益人纳入综合Medicaid MCO(用于急诊服务)或受管长期护理。

表4中提供了关于报告了2014财年实施或计划于2015财年的交付系统和支付改革计划的州的更多信息。

其他新兴的交付系统和支付改革
今年的调查向各州询问了两种新兴的支付系统和支付改革计划:护理支付情节和DSRIP计划,如下所述。除了这两项举措外,各州还普遍提到了支付改革,重点是减少可预防的入院和再入院,医院获得的条件以及选择性的早期分娩。
护理事件倡议。 与按服务付费(FFS)报销(其中服务商分别为每种服务付费)或与按人头付费(人均健康计划每人每月要支付旨在涵盖所有承保服务的费用的医疗费用)不同,护理分期付款是与患者在治疗过程中针对特定疾病,状况或医疗事件(例如,膝关节置换,妊娠和分娩或心脏病)的护理有关。基于发作的付款为医生,医院和其他提供者提供了经济上的激励,以共同努力改善与疾病发作或慢性病有关的患者护理。在这项调查中,有两个州(阿肯色州和田纳西州)表示,2013财年实施了护理发作计划;这两个州都表示他们已在2014财年采用或扩大了护理分期计划,而七个州(亚利桑那州,阿肯色州,新墨西哥州,俄亥俄州,宾夕法尼亚州,南卡罗来纳州和田纳西州)计划实施或扩大护理分期计划, 2015财年医疗照护计划。其中许多州指出,照护事件是其州创新模型(SIM)拨款提案的一部分。
例如,阿肯色州报告说,其支付改进计划(PIP)旨在通过奖励高质量的护理和成果,鼓励临床有效性,促进早期干预和协调以减少并发症和相关费用,从而提高护理效率,经济性和护理质量,并且,当需要转诊提供者时,鼓励转介给提供高质量护理的高效且经济的提供者。 PIP使用基于情节的数据来评估情节过程中提供的护理的质量,效率和经济性,并应用支付激励措施。 PIP与目前的报销方法是分开的,并且不会改变。取而代之的是,在每个表演期结束时,针对“主要责任提供者”(PAP)的事件的平均成本进行计算,并根据预定的成本阈值进行评估,以确定是否会有针对该PAP的风险或收益共享支付。
Hospital配送系统改革Incentive Payment (DSRIP) Program. 交付系统改革激励支付或DSRIP计划是动态,不断发展的Medicaid交付系统改革前景的另一部分。 DSRIP计划是更广泛的1115节豁免计划的一部分,并为各州提供了大量资金,这些资金可用于支持医院和其他提供者改变其向医疗补助受益人提供护理的方式。最初,DSRIP计划的范围更狭窄地集中于为安全网医院提供资金,并且通常是出于各州与HHS之间通过适当方式为医院护理提供资金的谈判而产生的。但是,现在,它们正越来越多地用于促进更广泛的支付和交付系统改革。第一项DSRIP计划于2010年和2011年在加利福尼亚州和得克萨斯州得到批准并实施,随后在2012年和2013年在新泽西州,堪萨斯州和马萨诸塞州得到批准,最近的纽约在2014年获得批准,并将在2015年实施。提供给提供商的资金与满足绩效指标相关。在今年的调查中,有9个州(加利福尼亚州,伊利诺伊州,堪萨斯州,马萨诸塞州,新罕布什尔州,新泽西州,新墨西哥州,纽约州和德克萨斯州)表示,他们计划在2015财年实施或扩展DSRIP计划。

表4:所有50个州和地区的2013财年交付系统举措以及2014财年和2015财年采取的行动

状态 以病人为中心的医疗之家 疗养院 责任关怀组织 具有双重资格的个人的倡议 交付系统计划
到位2013 在以下方面的新功能或扩展功能: 到位2013 在以下方面的新功能或扩展功能: 到位2013 在以下方面的新功能或扩展功能: 到位2013 在以下方面的新功能或扩展功能: 到位2013 在以下方面的新功能或扩展功能:
2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015
阿拉巴马州 X X X X X X X X X
阿拉斯加州 X X X X
亚利桑那 X X X X X X X
阿肯色州 X X X X X
加利福尼亚州 X X X* X* X X
科罗拉多州 X X X* X X
康乃狄克州 X X X X X* X X X
特拉华州 X X X X
直流电 X X
佛罗里达 X X
佐治亚州 X X
夏威夷 X X X X X
爱达荷州 X X X X X X
伊利诺伊州 X X X X X* X* X X
印第安那州
爱荷华州 X X X X X X X X
堪萨斯州 X X
肯塔基州
路易斯安那州 X X X X X X
缅因州 X X X X X X X
马里兰州 X X X X X X
马萨诸塞州 X X X* X* X X X
密西根州 X X X* X X X
明尼苏达州 X X X X X X X X X X X
密西西比州 X X
密苏里州 X X X X X X
蒙大拿 X X
内布拉斯加 X X
内华达州
新罕布什尔
新泽西州 X X X X X X
新墨西哥 X X X X X X X
纽约 X X X X X X X* X X X
北卡罗来纳 X X X
北达科他州
俄亥俄 X X X* X X
俄克拉荷马州 X X X X* X X X
俄勒冈州 X X X X X X X X X X X X X
宾夕法尼亚州 X X X X X X
罗德岛 X X X X X X X X X* X X X
南卡罗来纳 X X X X X* X X X
南达科他州 X X
田纳西州 X X X X X X X X X
德州 X X X* X X
犹他州 X X
佛蒙特 X X X X X X X X X X X
维吉尼亚州 X X X X X* X* X X X
华盛顿州 X X X* X X
西弗吉尼亚 X X
威斯康星州 X X X X X X
怀俄明州 X X X
合计 24 17 20 12 14 26 5 6 10 5 10 19 31 30 40
注意:现有计划的扩展包括将现有计划扩展到新领域或新小组,以及注册或提供者的大量增加。
疗养院:除密歇根州和缅因州(所有州均已制定州立法)之外,所有在2013财年已实施或在2014财年实施新/扩展计划的州均已至少批准了一个SPA。
双重资格倡议:
X * =国家正在推行金融结盟示范;除三个州(CT,OK和RI)外,所有州均已与CMS签署了谅解备忘录,以在调查时实施财务调整示范,而其他州则有待定提案。明尼苏达州已与CMS签署了谅解备忘录,以进行管理联盟示范。加利福尼亚州(2014财年和2015财年)和纽约州(2015财年)报告了示威活动以外的其他举措。资料来源:2014年10月,由健康管理协会在美国50个州和哥伦比亚特区进行的医疗补助金凯撒委员会和医疗补助金官员的无保险调查。

平衡机构和社区的长期服务与支持

医疗补助是美国长期服务和支持(LTSS)的主要支付者,涵盖从家庭和社区服务(HCBS)在内的一系列连续服务,使人们能够独立在家中或社区中生活,以及机构护理提供给智障人士的护理设施和中级护理设施(ICF-ID)。 LTSS消耗了医疗补助总支出的近三分之一,因此仍然是州决策者的重要关注点。12 今年的调查显示,随着各州采用各种工具和策略,包括传统的1915(c)HCBS豁免,PACE计划,州的HCBS扩展的长期趋势正在加速13和托管的LTSS。

与前几年(2012财年的26个州和2013财年的33个州)相比,2014财年(42个州)和2015财年(47个州)采取行动以扩大在社区环境中服务的人数的人数大幅增加。虽然大多数州报告使用第1915(c)节豁免或第1915(i)条州计划授权来扩展HCBS,但许多州(2014财年为13个州,2015财年为16个州)报告说,其管理式护理计划中已包含激励措施有望增加HCBS的可用性。此外,2014财年的15个州和2015财年的21个州报告了实施或扩展的PACE计划。14 (图8)许多州(2014财年为10个州; 2015财年为14个州)报告说,机构关闭或规模缩小导致社区安置增加。各国还报告说,越来越多地采用ACA选项来扩展基于社区的LTSS(如下所述)。

图8:2014-2015财政年度为社区环境中更多个人服务的长期护理行动

图8:2014-2015财政年度为社区环境中更多个人服务的长期护理行动

一些州报告了许多其他的再平衡举措。康涅狄格州报告实施了首个平衡债券融资计划,以帮助该州的养老院行业实现多元化服务,以满足老年人和其他残疾人不断变化的需求。州长Malloy于2014年3月宣布了第一轮奖励(共7个提案,共计900万美元),这是该州重新平衡LTSS系统战略计划的一部分。15 佐治亚州报告说,它正在努力设计一项质量激励支付计划,该计划将鼓励某些HCBS豁免转向向以人为本的护理。夏威夷报告说,在2014财年实施了LTSS计划,该计划允许那些符合“高风险”标准的人获得多项基于家庭和社区的服务。一些州还指出了无冲突案件管理和单一入境点的实施。16 2014财年或2015财年没有州报告新的HCBS限制或限制。17 两个州报告了影响机构LTSS的其他政策变化。印第安纳州放宽了自2015财年起生效的《需要证明书》法规,罗得岛州报告说,2014财年,印第安纳州接受了将新的护理床授权为“居民导向的住所”的申请,“护理院”的定义为包括设施和符合实际结构的护理设施到“ Eden Alternative™”,“ Green House™”,“ Small House”或任何其他以居民为导向的运营模式,其中居民及其家人参与做出可能直接受到居民个人偏好影响并且涉及护理机构的日常活动和运营。

ACA中的长期服务和支持选项

ACA创建并扩展了几个与LTSS相关的选项,旨在促进LTSS重新平衡。 2013财年,有19个州报告了至少一种以下讨论的方案;另外有12个州报告说在2014财年实施了至少一种上述选择,而有15个州报告了在2015财年实施这些选择的计划。(图9)下面讨论了每种方法在各州的利用情况。

图9:2013-2015财年州参与新的ACA LTSS选项

图9:2013-2015财年州参与新的ACA LTSS选项

第1915(i)节HCBS国家计划方案. 该选项允许各州通过医疗补助州计划修正案而不是通过1915(c)节豁免来提供HCBS。由于ACA进行了更改,此选项的收入资格扩展到最高SSI联邦福利率的300%,并且允许各州将福利定位于特定人群,并根据1915(i)节提供了相同的HCBS范围)(可根据第1915(c)条的豁免条款获得)。但是,与1915(c)节豁免不同,州不允许注册人数上限或维持候补名单,并且,如果提供该福利,则必须在全州范围内提供该福利。如果入学人数超出了州的预期,则州可能会收紧其1915(i)节基于需求的资格标准,但要事先通知并受益于现有受益人。 2013财年有11个州报告了HCBS州计划方案。2014财年有2个州(印第安纳州和密西西比州)实施了报告,七个州(哥伦比亚特区,特拉华州,马里兰州,明尼苏达州,德克萨斯州,南卡罗来纳州和华盛顿州)报告了计划在2015财年实施,一个州(印第安纳州)报告了计划在2015财年实施第二个HCBS州计划选择修正案。

平衡激励计划(BIP)。 从2011年10月开始,BIP将向某些州提供增强的医疗补助配套资金,以满足扩大HCBS的LTSS支出份额(并减少机构服务的LTSS支出份额)的要求。资金有效期至2015年9月。18 要取得资格,各州必须在2009财年将LTSS支出的不到50%用于HCBS,“没有错误的门/单个入口”所有LTSS的系统,创建无冲突的案件管理服务,并开发核心的标准化评估工具,以确定非机构LTSS的资格。在今年的调查中,有11个州报告说在2013财年实施了BIP,六个州报告了在2014财年实施(康涅狄格州,肯塔基州,马萨诸塞州,缅因州,内华达州和纽约),还有四个州报告了计划在2015财年实施的计划(内布拉斯加州,新罕布什尔州,俄亥俄州和宾夕法尼亚州。19)

社区首选(CFC)状态计划选项。 从2011年10月开始,选择此州计划方案的州将提供由Medicaid资助的家庭和社区服务员服务和支持,其FMAP将为CFC服务增加6个百分点。但是,直到2012年5月,CMS才发布实施该选项的最终联邦法规20,禁止该州在2013财年之前采用此选项。在本年度的调查中,加利福尼亚州是唯一报告在2013财年实施CFC的州。21 四个州报告了在2014财年(马里兰州,明尼苏达州,蒙大纳州和俄勒冈州)实施此选项,五个州报告了计划在2015财年实施的计划(阿肯色州,康涅狄格州,纽约,德克萨斯州和华盛顿州)。

表5和表6中提供了有关2014财年实施或计划2015财年进行的LTSS扩展的更多信息。

影响HCBS服务的新规定
在今年的调查中,要求各州对与最近发布的影响HCBS服务的两项法规有关的主要问题,关注或机遇发表评论。
HCBS规则。 2014年1月,CMS发布了新的HCBS法规(“ HCBS规则”),对计划进行了许多重大更改,包括为HCBS环境中的人员定义了以人为本的计划要求,并提供了将多个目标人群合并为一个§1915( c)豁免,并为§1915(c)豁免建立为期五年的更新周期。但是,也许最重要的是新的要求,这些要求定义了根据§1915(c)豁免,§1915(i)HCBS国家计划选择和社区优先选择选择可以享受医疗补助报销的设置的质量。22 几乎一半的州提到对新的HCBS设置要求的担忧。有人担心新的设置要求“对各种LTSS人群的不同需求(例如,智障,阿尔茨海默氏病或​​其他痴呆或行为问题的受益人)不敏感”,并且“对融合的重视程度在一定程度上取决于个人选择(例如,选择参加高级日间中心。)。许多州对过渡计划的要求表示关注,特别是在完成计划过程中所提供的时间有限。对于提供者,特别是农村地区的提供者,在遵守新规则方面可能面临的困难也提出了另外的担忧(包括成本和实际工厂变更)。一个州指出,在辅助生活和成人家庭护理之家中遵守设置要求是他们的头等大事。另一方面,许多州指出,将多项豁免合并为一项合并的§1915(c)豁免并在豁免中应用通用标准的新功能将很有帮助。一个州评论说,新规则将帮助该州遵守该州的各个方面。 奥尔姆斯特德 decision.23
《公平劳工标准法》扩展到家庭护理人员。 在2013年10月1日发布的最终规则(“ DOL规则”)中,美国劳工部修订了对“陪伴服务”和“住在家中的家庭服务工人”的长期的《公平劳工标准法》(FLSA)豁免条款。 ”因此,从2015年1月开始,许多向残疾人和老年人提供基本家庭护理援助的直接护理人员(包括家庭保健助手和个人护理助手)将有资格获得FLSA的最低工资和加班工资保护,这将产生重大影响适用于许多Medicaid HCBS计划。家庭护理机构以及各州可能要负责遵守FLSA的最低工资和加班规定,具体取决于谁被视为家庭护理工作者的雇主。在今年的调查中,有20个州表示仍在评估该规则的影响。八个州认为该规定对其HCBS计划的影响很小。这些州中的一些州已经对其家庭保健机构和个人护理人员应用了州最低工资和其他劳工要求。
许多州引用了该规则的一些担忧。最常见的是该规则对国家财政的负面影响。以俄勒冈州为例,该州表示,由于其强有力的内部计划,该州下一个预算周期内的财政影响估计为2.42亿美元(州基金为7420万美元)。加利福尼亚州表示,它拥有美国最大的自我导向的家庭护理计划,为了响应该规则,2015财年预算中增加了1.72亿美元的州资金,并且持续需要每年3.544亿美元。管理各州提出的规则的其他挑战包括需要跟踪多个客户的出行时间和工作时间。一些州担心,由于该州需要限制服务时间或减少以消费者为导向的计划,因此个人可能会遇到服务减少或护理分散的情况。
10月7日,美国劳工部发表声明说:“该部门决定采取限时的非执法政策……从2015年1月1日至2015年6月30日,该部门将不会采取执法行动。对于任何未遵守规则新施加的[FLSA]义务的雇主……。[F]从2015年7月1日至2015年12月31日,部门将自行决定是否采取执法行动,考虑到各州和其他实体在多大程度上做出了真诚的努力,以使其家庭护理计划符合FLSA规定。”

表5:2014财年和2015财年在所有50个州和哥伦比亚特区的长期护理扩张

状态 长期护理扩展
HCBS扩展 MLTSS中的平衡性奖励措施 PACE扩展
2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015
阿拉巴马州 X X X X
阿拉斯加州
亚利桑那
阿肯色州
加利福尼亚州 X X X X X X X X
科罗拉多州 X X X X X
康乃狄克州 X X X X
特拉华州 X X X X X X X X
直流电 X X X X
佛罗里达 X X X X X X X X
佐治亚州 X X X X
夏威夷 X X X X
爱达荷州 X X X X X
伊利诺伊州 X X X X X X
印第安那州 X X X X X X
爱荷华州 X X X
堪萨斯州 X X X X X X
肯塔基州 X X X X
路易斯安那州 X X
缅因州 X X X X
马里兰州 X X X X
马萨诸塞州 X X X X X X X
密西根州 X X X X X X X
明尼苏达州 X X X X
密西西比州 X X
密苏里州 X X X X
蒙大拿 X X
内布拉斯加 X X X X X
内华达州 X X X X
新罕布什尔
新泽西州 X X X X X X X
新墨西哥 X X X X X X
纽约 X X X X X X X X
北卡罗来纳 X X X X X
北达科他州 X X X X X
俄亥俄 X X X X X X
俄克拉荷马州 X X X X X X
俄勒冈州 X X X X X X
宾夕法尼亚州 X X X X X X
罗德岛 X X X X X X X X
南卡罗来纳 X X X X X
南达科他州 X X X X
田纳西州 X X X X X X
德州 X X X X X X X X
犹他州 X X X X
佛蒙特 X X X X
维吉尼亚州 X X X X X X
华盛顿州 X X X X
西弗吉尼亚 X X X X
威斯康星州 X X X X X X
怀俄明州 X X X
合计 41 46 13 16 15 21 42 47
注意:HCBS豁免或SPA扩展包括1915c豁免的新内容或扩展内容以及1915i州计划选项。明尼苏达州报告说,他们的社区优先服务和支持计划涵盖了更多个人,该计划通过第1115条豁免进行运作;此项更改计入HCBS豁免或SPA扩展。除了此处报告的行动外,各州还报告说通过新的ACA选项(平衡激励计划,社区首选)以及关闭/缩小州机构和实施/收紧需求证书来扩大在社区中服务的人数。
消息来源:2014年10月,由Health Management Associates进行的Kaiser医疗补助委员会和50个州和哥伦比亚特区的医疗补助官员无保险调查。

表6:2013财年所有50个州和哥伦比亚特区的ACA LTSS选项的州采用– 2015

1915(i)州计划方案 平衡奖励计划 社区首选 任何ACA LTC选项
到位 新功能: 到位 新功能: 到位 新功能: 到位 新功能:
2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015
阿拉巴马州
阿拉斯加州
亚利桑那
阿肯色州 X X X X X
加利福尼亚州 X X X
科罗拉多州
康乃狄克州 X X X X X X
特拉华州 X X
直流电 X X
佛罗里达 X X
佐治亚州 X X
夏威夷
爱达荷州 X X
伊利诺伊州 X X
印第安那州 X X X X X X
爱荷华州 X X X
堪萨斯州
肯塔基州 X X
路易斯安那州 X X X
缅因州 X X
马里兰州 X X X X X X
马萨诸塞州 X X
密西根州
明尼苏达州 X X X X
密西西比州 X X X X
密苏里州 X X
蒙大拿 X X X X
内布拉斯加 X X
内华达州 X X X X
新罕布什尔 X X
新泽西州 X X
新墨西哥
纽约 X X X X
北卡罗来纳
北达科他州
俄亥俄 X X
俄克拉荷马州
俄勒冈州 X X X X
宾夕法尼亚州 X X
罗德岛
南卡罗来纳 X X
南达科他州
田纳西州
德州 X X X X X
犹他州
佛蒙特
维吉尼亚州
华盛顿州 X X X
西弗吉尼亚
威斯康星州 X X
怀俄明州
合计 11 2 8 11 6 4 1 4 5 19 12 15
注意:询问各国是否在2013财年实施了这些备选方案,在2014财年实施了这些备选方案,或计划在2015财年实施的州。各国可以实施针对不同人群的HCBS州计划备选方案;印第安纳州报告采用了两种HCBS州计划方案,一种在2014财年采用,另一种在2015财年针对两个不同的人群。来源:2014年10月由健康管理协会在美国50个州和哥伦比亚特区进行的凯撒医疗补助委员会和医疗补助官员的无保险调查。
资格与入学 提供者费率和税费