个人市场。 个体市场,占 超过1300万人 在2019年,包括个人和家庭通过《经济适用服务法案》的交易所(市场)购买的保险,以及直接在场外购买的保险,其中包括符合ACA规则的计划和不符合规定的保险。 (例如,在ACA生效之前购买的祖先保单和一些短期计划)。联邦政府为市场中的低收入人群提供补贴,并包括诸如风险调整之类的措施,以帮助限制保险公司的财务责任。单个市场中的保险公司会从参保人那里收取保费,外加任何针对市场人员的联邦补贴。

集团市场。 全保团体市场为参加全保健康计划的雇主及其雇员提供服务。该市场包括小型和大型团体计划,但不包括完全或部分自筹资金的雇主赞助的保险计划,这些计划占 所有工人的61% 雇主赞助的保险。 2019年,大约有3,000万人参加了全额保险的集体市场计划。该计划通常从雇主及其雇员那里收取保费。尽管团体市场中参保人的平均理赔额和平均保费都在增加,但在过去十年中,保险公司的市场相对稳定。

医疗补助管理式护理。 医疗补助管理式医疗市场包括与州Medicaid计划签约以向注册人提供Medicaid服务的管理式医疗组织(MCO)。 超过三分之二 在全国范围内(约5400万人),所有医疗补助受益人都从基于风险的MCO获得大部分或全部护理。有重大意义 变异 跨州,涉及MCO涵盖的服务。

肯德基将综合MCO定义为提供综合医疗补助急救服务的MCO,在某些情况下还提供长期服务和支持。这不包括预付费的门诊医疗计划(PAHP),预付费的住院医疗计划(PIHP)和老年人全包护理计划(PACE)。但是,NAIC将“医疗补助”定义为“报告实体收取保险费并同意承担医疗补助订户的全部医疗费用的业务”,并且仅在其报告中明确排除仅行政服务(ASO)计划。尽管我们仅使用“医疗”重点计划来帮助排除任何专业计划,但由于NAIC对Medicaid的定义,PAHP,PIHP和PACE计划可能不会被排除。此外,对于Medicaid,有四个州(亚利桑那州,加利福尼亚州,纽约州和俄勒冈州)具有不同的报告惯例,因此始终只有部分NAIC数据可用。

马克·法拉(Mark Farrah Associates)医疗保险门户网站TM包含来自完全基于风险的基于MCO的数据,以及非综合性初级保健病例管理(PCCM)计划和一些专业计划。 PCCM计划的人头付款低于全面的MCO协议,因为初级护理医生在病例管理和护理协调职责方面的固定费用较低,但是登记者收到的其余服务是按服务付费协议提供的。

医疗保障优势。 医疗保障优势市场通过私人计划提供Medicare涵盖的福利 2400万 到2020年,医疗保险受益人的人数预计将在本十年末增加到所有医疗保险受益人的近一半。联邦政府根据计划调整了风险调整后的付款(病假入学者的费用较高,健康人入学者的费用较低)(平均每个注册人$ 11,545 在2019年)支付Medicare A和B部分所涵盖的福利费用,并额外支付与处方药承保相关的费用。有些计划向注册者收取额外的费用。大多数Medicare Advantage计划都提供补充福利,例如牙科,视力和听力。

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