2020年雇主健康福利调查
第十节：计划资金
许多公司，特别是大型公司，选择直接从自有资金中支付工人的部分或全部医疗服务，而不是为其购买医疗保险。这称为自筹资金。公共和私人雇主都使用自筹资金提供健康福利。联邦法律（1974年《雇员退休收入保障法》或ERISA）豁免了由私人雇主（但非公共雇主）建立的自筹资金计划，不受大多数州保险法的约束，包括准备金要求，法定给付金，保费税和许多消费者保护规定。到2020年，67％的承保工人处于自筹资金的医疗计划中。自筹资金在大型公司中很常见，因为它们可以将高成本索赔的风险分散到大量工人和家属中。一些发起自筹资金计划的雇主购买止损保险以限制其责任。
近年来，一种复杂的供资选择，通常称为级别供资，已变得越来越多地提供给小型雇主。等级供资的安排名义上是自筹资金的选择，将自筹资金计划与广泛的止损覆盖范围打包在一起，可以显着降低雇主保留的风险。小公司中有16％的承保工人（3-199名工人）处于级别资助的计划中。
自筹资金计划
图10.1：2020年按公司规模分列的自筹资金计划覆盖职工人数百分比
图10.2：1999-2020年按公司规模划分的自筹资金计划中覆盖职工的百分比
图10.3：2020年按公司规模，地区和行业分列的自费计划中覆盖职工的百分比
图10.4：2020年按计划类型和公司规模划分的自费计划中覆盖职工的百分比
图10.5：1999-2020年按公司规模划分的自筹资金HMO，PPO和HDHP / SO计划覆盖的承保工人百分比
图10.6：2020年按公司所有权类型划分的自费计划中覆盖职工的百分比
资助计划
在过去的几年中，保险公司已开始提供医疗计划，该计划为名义上由中小型雇主提供的自费选择，其中包括具有相对较低附加点的止损保险。通常，保险公司会为雇主计算预期的每月费用，其中包括预计的年度福利成本，止损保护保费和管理费的一部分。如果索赔与估计金额有很大出入，则雇主将支付此“标准保费”金额，并有可能在年底与雇主和保险公司进行对账。这些保单是作为自筹资金计划出售的，因此它们通常不受州对受保计划的要求，对于出售给雇员少于50名的雇主的保单，也不受制于ACA中小企业的评级和福利标准。 。
由于这些计划的资金（和监管状况）的复杂性，并且由于雇主通常每月支付类似于保险费的金额，因此受访者可能对自己的医疗计划是自筹资金还是有保险感到困惑。我们询问了少于200名工人的雇主，他们是否有一个级别资助的计划。
- 2020年，有13％的小公司提供了由水平资助的计划，与去年的百分比（7％）相似。
- 到2020年，小企业中31％的承保工人是自筹资金或级别供资的计划，高于去年的百分比（24％）[图10.7 ]。
图10.7：2020年按小企业规模划分的小企业覆盖职工中按比例资助或自筹资金计划参保的百分比
图10.8：2020年按小企业规模划分的小企业覆盖工人中，参保水平或自保计划的百分比
止损覆盖和固定点
止损承保范围可能会限制计划发起人必须为每个工人支付的索赔金额，或者可能会限制计划发起人在计划年度内必须为所有索赔支付的总金额。在拥有50名或更多员工的公司中，自筹资金的医疗计划中有62％的承保工人属于具有止损保险的计划，与我们上次在2018年提出问题时所占的百分比相似[图10.9 ]。
- 自筹资金计划中使用停损保险的承保工人的比例（62％）与该调查在2011年首次询问停损保险的值（58％）相似。 [图10.10 ]。
- 在拥有50个或更多停工损失的自筹资金计划中的承保工人中，有87％处于因停损保险而限制计划必须在每个工人或登记者上花费的金额的计划中，有57％处于因停损保险而限制了该损失的计划中。计划必须支付的总金额，其中70％处于因停损保险而限制计划必须为高额索赔或事件支付的金额的计划中，而10％处于因停损保险包括不同类型的限额而引起的计划中。要求受访者选择适用于他们的止损承保范围的所有选项[图10.11]。某些计划对其计划有几个限制。从2020年开始，我们对这些问题进行了重组，尽管我们认为答案类似于2011年至2018年，但问题措辞的变化可能会影响回答。
- 要求具有50个或更多工人的公司具有按参与者的止损覆盖范围，此后，将要求美元支付止损覆盖范围将开始为大部分或全部索赔支付的金额（称为附加点）。这些公司的平均附着点是：小公司（50-199）为100,000美元，大公司为380,000美元[ 图10.13 ]。
图10.9：2020年参加自费计划的承保工人中（有50名以上工人的公司），止损保险所覆盖的百分比，按公司规模划分，2020年
图10.10：2011-2020年，参加自费计划的承保工人中，止损保险所覆盖的百分比（有50名或更多工人的公司），按公司规模
图10.11：在购买止损保险的公司（50个或更多工人）的承保工人中，参加计划且有各种限制的计划的承保工人的百分比’2020年按公司规模划分的责任
图10.12：2011-2020年，在自负盈亏承保范围内的自有资金公司（50个或更多工人）中，参与点数为100,000美元或以下的计划中所涵盖工人的百分比（按公司规模）
图10.13：2020年按公司规模和地区划分的止损保险的患病率和平均附着点
- 自费计划
- 保险安排，由雇主承担参保者医疗索赔费用的直接财务责任。发起自筹资金计划的雇主通常与第三方管理员或保险公司签约，以为自筹资金计划提供管理服务。在某些情况下，雇主可能会向保险公司购买止损保险，以保护雇主免遭巨额索赔。
- 全保计划
- 雇主在其中与健康计划签订合同的保险安排，该计划对参保者的医疗索赔费用承担财务责任。
- 级别资助计划
- 保险安排，其中雇主每月向保险公司或第三方管理人支付固定费用，后者为准备金帐户提供理赔，管理费用和止损保险费。当索赔低于预期时，多余的索赔款项可在合同结束时退还。
- 止损范围
- 止损承保范围限制了计划发起人必须支付的索赔金额。止损承保范围可能会限制必须为每位员工支付的索赔金额，或者可能会限制计划发起人在计划年度内必须为所有索赔支付的总金额。
- 附着点
- 附加点是指保险人因计划，个人或索赔支出超过指定值而开始支付止损承保义务的金额。