一种照护的早期见解:马萨诸塞州的示范,将照护整合并为双重合格受益人提供融资

介绍

2011年4月,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)向马萨诸塞州和其他14个州授予了设计合同,以开发服务交付和支付模式,以整合对双重享有医疗保险和医疗补助的受益人的照护。1 有兴趣追求更具综合性的双重合格计划的国家向CMS提交了发起示威的提案。迄今为止,已有11个州与CMS签署了协议,开展示威活动,以更好地调整具有双重资格且属于CMS第1115A节豁免权的老年人和/或年轻人的医疗保健筹资,以测试寻求改善护理协调性的模型和质量并降低成本。方框1提供了有关示威活动的简短背景。2

方框1:双重合格受益人的州综合护理和财务结盟示范
州针对双重合格受益人的综合护理和财务结盟示范是州与联邦医疗保险和医疗补助服务中心共同努力的产物,旨在开发更综合的方式来为1000万以上的老年人和年轻人付费和提供医疗服务同时符合Medicare和Medicaid计划的残障人士。这些人都是上述两个方案中最贫穷和最病的受益者。这些示威活动是《平价医疗法案》的产物,其目的是测试两种新的模式(有条件的和管理的FFS),以使医疗保险和医疗补助的利益以及符合双重条件的受益人的资金保持一致,以期提供更好的协调医疗服务并降低成本。

马萨诸塞州是第一个完成谅解备忘录(MOU)的州3 与CMS于2012年8月一起测试了首屈一指的财务一致性模型,并于2013年10月率先启动了为期3年的首屈一指的示范计划– OneCare。2013年1月至2013年4月是发起马萨诸塞州示范的最初目标日期。 ,并将这些日期推迟到2013年7月,然后推迟到2013年10月。启动日期的延迟表明与为具有复杂卫生需求的受益人实施重大财务和交付系统变更相关的计划挑战。延误还使各方有更多时间讨论和考虑在整个演示设计期间由于广泛的利益相关者参与过程而产生的想法和关注。该示威活动预计将持续到2016年12月。

最初的计划是在全州范围内提供“一心一意”计划,但该计划已于2013年10月在马萨诸塞州的十四个县中的九个县实施,覆盖了该州约11万至21-64岁的双重合格受益人中的约96,449个。与其他州的示威活动相比,马萨诸塞州示威活动的独特之处在于,其重点是非老年人双重合格人口,并且要求参加的健康计划与社区组织的独立生活长期服务与支持(LTSS)协调员签订合同,以与参与的受益人一起工作。本报告介绍了针对马萨诸塞州双重合格受益人的One Care示范的早期实施。4 这些发现可以为未来几个月其他州的示威活动提供信息,因为CMS正式评估的第一批报告预计要到2016年才能发布。

方法

为了编写此报告,我们对参与One Care设计和早期实施的领导者进行了半结构化访谈。访谈从2014年2月到2014年11月进行了9个月。我们在计划启动后的第五个月开始进行访谈,使受访者有几个月的时间来获得One Care的经验。我们开发了半结构化的访谈指南,其中包括针对所有参与者的一般性问题和基于选定受访者类别的独特观点的针对性问题。总共对37名利益相关者进行了采访,以捕捉参与游行的马萨诸塞州领导人的不同观点,其中包括多个州政府机构中的人员,他们为双重合格人口提供健康和社会服务;医疗,行为健康和社会服务提供者组织;消费者宣传组织;和健康计划。所有访谈都是由报告的2至4名作者组成的团队进行的,这使我们有机会比较观察结果并提高可靠性,以记录One Care计划的早期实施。在许多情况下,我们在为期9个月的研究期内多次采访了参与者,以评估早期实施One Care的印象是否以及如何演变。我们使用迭代过程来分析采访中收集的数据,以识别重复出现的主题。我们还审查了与One Care计划和实施有关的所有公共文件。

一站式演示的计划和启动

马萨诸塞州对推动双打示范的早期兴趣与其在医疗改革中的创新历史相吻合。但是,某些因素在促进该州65岁以下双重合格受益人的综合模型的开发中起了重要作用。该州已将其大部分65岁以下的MassHealth(州医疗补助计划)受益人转移到管理式护理中,除非他们遇到某些除外条件,例如拥有其他医疗保险,包括Medicare。相反,该州的双重合格受益人仍主要在不协调的服务付费(FFS)系统下接受服务。马萨诸塞州在针对该州老年人的小型管理式护理计划(即高级护理选择(SCO))下在护理协调方面拥有丰富的经验,5 而且,人们对将护理模式扩展到该州的年轻残疾受益者有极大的兴趣。此外,马萨诸塞州前州长德瓦尔·帕特里克(Avalfordable Care Act(ACA)的强烈支持者)将双重打击示威活动列为优先事项。

方框2提供了从2011年4月到2014年实施One Care示范活动的主要里程碑的简短时间表。在2011年4月获得CMS的设计合同后,马萨诸塞州开始与多个利益相关方合作,开展跨机构的流程制定了一项服务交付模型,并于2012年2月提交给CMS。2012年6月,MassHealth发起了一项请求响应(RFR),以评估该州卫生计划中的关注程度,因为示威活动的基石是头号头目的形成。托管护理实体最初称为综合护理组织,现在称为“单一护理计划”。十个健康计划对RFR做出了回应。由州机构负责人和工作人员组成的委员会审查了该计划的响应,并选择了六个计划参加与该州的持续讨论。计划还向CMS提交了申请。马萨诸塞州还与CMS进行了广泛的谈判,以最终确定One Care的财务和收益要素。这一过程导致了2012年8月签署了谅解备忘录。根据谅解备忘录的规定,CMS和州政府将共同​​选择和监督参与One Care的健康计划。 CMS旨在进行包括“ One Care”在内的Financial Alignment Initiative之下的所有示威活动,目的是使示威活动可以通过更好地协调和更有效地提供护理来节省成本。 CMS的另一个考虑因素是制定适用于多个州示范的规则和方法。演示的主要目的是测试综合护理服务系统和混合人头付费模式对服务于该州的社区和机构双重合格人群的效果。

方框2:马萨诸塞州双重经济联盟示范的实施时间表
  • 2011年4月 – CMS将设计合同授予15个州,以提供双重资格人口的新服务和交付模式
  • 2012年2月 –马萨诸塞州向CMS提交了双打示范方案
  • 2012年6月 –马萨诸塞州发起“一心一意”计划的回应请求
  • 2012年8月 – CMS和马萨诸塞州签署谅解备忘录
  • 2013年7月 – CMS,马萨诸塞州和三个参与的One Care计划执行三方合同
  • 2013年10月 –开始积极报名
  • 2014年1月 –第一波被动招生开始
  • 2014年4月 –第二波被动招生开始
  • 2014年7月 –第三波被动招生开始
  • 2014年11月 –第四轮被动招生仅针对一个计划开始(Tufts Health Unify)

2013年7月,马萨诸塞州CMS和三个参与的健康计划分别签署了三方合同。到那个阶段,通过马萨诸塞州RFR流程确定的最初的六个健康计划中的三个已经决定不参加One Care。主要原因是担心与州政府和CMS同意的财务模式下的基础设施建设和开发护理交付模型相关的前期成本,其中包括一个强大的提供商网络,足以满足双重合格人口的护理需求。 2012年8月的谅解备忘录。许多利益相关者指出,考虑到这些计划的时间和对示范目标的承诺,对于这些计划而言,决定不加入该计划是一个艰难的决定。在签订三方合同后,三个参与计划-联邦保健联盟,法伦全面护理和塔夫茨医疗健康统一(以前称为Network Health)-进行了CMS / MassHealth联合准备审查流程,为2013年10月1日开始做准备日期。

某些具有双重资格的双重受益人不包括在One Care中,包括那些拥有其他综合性公共或私人保险的人,在智障人士的中级护理设施中的人以及第1915(c)节家庭和社区服务(HCBS)豁免参与者。如果马萨诸塞州的Medicare Advantage计划或老年人全包护理计划(PACE)的受益人退出了现有计划,则可以选择参加One Care。多个利益相关者表示希望,最终可以向HCBS豁免参与者提供One Care。最初考虑将这一人群包括在内。向CMS提出的MassHealth提案包括HCBS豁免参加者,而豁免服务旨在纳入演示。后来,由于CMS对服务和支付的重复以及如何充分整合对具有高服务需求的这一类人群的护理的担忧,该人群被纳入谅解备忘录。消费者权益倡导者还认为,在该计划具有良好的记录并解决所有过渡性问题之后,最好将HCBS豁免参与者纳入。拥护者强调,HCBS豁免参与者对服务的需求非常高,并且通常依靠豁免计划在社区中独立生活;因此,这一群体中双重合格受益人越来越担心与过渡有关的任何潜在风险。一位倡导者还警告说,在将示威活动扩展到HCBS豁免参与者之前,需要重新考虑费率。

在众多利益相关者中反复提到的“一心一意”计划阶段的一个显着特征是,由MassHealth领导创建的流程具有包容性和透明度。 MassHealth的沟通,信息共享和参与式决策方法给很多利益相关者留下了深刻的印象。一位利益相关者指出,在他广泛的政策经验中,One Care规划中的公共流程是他观察到的最协作,最透明的流程,并将其视为有效管理政策变更的令人印象深刻的典范。专栏3总结了马萨诸塞州示范的主要特征。

方框3:马萨诸塞州“一次关怀”对决财务对接示范的亮点
  • 为马萨诸塞州的9个县的21-64岁的全额双重福利提供服务(其中一个覆盖部分)
  • 通过三个One Care计划提供护理,该计划通过量身定制的护理协调团队提供以患者为中心的护理
  • 如果注册人愿意,在注册人的护理团队中包括一个独立的长期生活服务和支持(LTSS)协调员。这些LTSS协调员来自独立于卫生计划的社区组织。
  • 包括以前不适用于双重资格的行为健康转移服务。这些服务已添加到One Care中,以为约70%的马萨诸塞州双重行为健康患者提供服务。
  • 涉及两种注册:被动注册和主动注册。迄今为止,被动入学分四次进行,可以随时选择退出,并且仅在计划不止一个的县发生。

一护理财模式

One Care计划每月向每个成员收取一笔全球人头费,用于支付照顾One Care受益人的所有费用。此全球付款混合了Medicare和Medicaid资金流,由三个月的人为支付组成:CMS由Medicare部分A和B服务支付的一笔费用,该费用使用CMS分层条件类别(CMS-HCC)风险调整模型进行了风险调整用于Medicare Advantage计划6; CMS为Medicare D部分处方药服务支付的第二笔费用,该费用已使用D部分计划中使用的RxHCC模型进行了风险调整;第三笔费用由MassHealth支付,该费用基于受益人的指定评分类别。许多利益相关者提出的一个担忧是,基于CMS-HCC和RxHCC模型的CMS费率部分可能无法反映One Care服务的65岁以下人群的实际经验,因为CMS的费率计算基于整个双重合格尽管CMS-HCC和RxHCC模型包含了年龄作为变量,但实际支付人数应反映出由于年龄引起的医疗保险支出的变化。

2013年实施One Care时,有四个MassHealth评级类别。方框4的左侧面板总结了这些类别。根据最初的经验与One Care计划进行了讨论,并得到了主要利益相关者的意见,从而扩大了评级类别的数量,以解决两个较高社区评级类别(C2和C3)中的受益人子集成本特别高。从2014年开始,这些评分类别被进一步细分以说明那些成本较高的受益者(请参见专栏4的右面板)。 7  

 

方框4:一种护理等级类别定义
2013一项护理评分类别定义  2014年“一次护理”评分定义
(细分为C3和C2类别)
F1(基于设施的护理):用于居住在长期护理机构中超过90天的个人
.
C3:用于具有每日技能需求,两个或更多日常生活活动(ADL)限制并且每周需要三天的熟练护理或四个或更多ADL限制的个人
.
C2:用于需要长期服务的慢性行为健康诊断者
.
C1:用于不符合F1,C3或C2标准的个人。
F1(基于设施的护理): 用于居住在长期护理机构中超过90天的个人
.
C3分为2类:
  • C3B 包括诊断为四肢瘫痪,肌萎缩性侧索硬化症(ALS),肌肉营养不良和/或呼吸器依赖性的个体
  • C3A 包括所有符合整体C3标准但不符合C3B标准的个人;

C2分为2类:

  • C2B 包括同时出现吸毒障碍和严重精神疾病的诊断的个人
  • C2A 包括符合总体C2标准但不符合C2B标准的所有个人。

C1: 用于不符合F1,C3A,C3B,C2A和C2B标准的个人。

消息来源:一种护理:MassHealth加上Medicare – MassHealth一月入学报告。 2014年1月。 http://www.mass.gov/eohhs/docs/masshealth/onecare/enrollment-reports/enrollment-report-january2014.pdf

根据历史医疗补助声明数据,将受益人分配给最初的MassHealth评级类别。受益人的分配可以使用受益人本人的最低数据集-家庭护理(MDS-HC)评估中的信息进行更改,该评估必须由注册护士完成,并且可以与综合评估一起执行(请参阅服务部分)投放模式)。 MassHealth费率反映了根据相对于历史索赔的假定储蓄水平而预期的减少。从2013年10月1日到2014年3月31日,没有节余。对于2014年4月1日至2014年12月31日,假设节省了1%。对于第二个示范年(1月至2015年12月),假定节省了0.5%,对于第三年(1月至2016年12月),则假定节省了2%。 8, 9  示范节余金额已从原始谅解备忘录中进行了修改,反映出预期的节余会比最初预期的少。

三方合同的条款规定,在示范的第一年,CMS和纽约州将在过渡到这种全球人为安排的过程中与One Care计划分担风险。10 在随后的几年中,将没有风险分担。在2014年9月修订合同条款时,为示范第2年和第3年增加了风险走廊保护。此外,为减轻One Care计划在整个示范期间承担的财务风险,纽约州使用两个高风险池在示范的第2年和第3年中,F1和C3评级类别的成本较高的受益者尤其如此。 11

最后,CMS和该州扣留了Medicare A / B和Medicaid人头费中的一部分,第一年为1%,第二年为2%,第三年为3%。如果一项Care计划符合合同中指定的某些质量标准(请参阅绩效标准部分),则可以返还这些资金。在第1年,如果计划符合绩效衡量标准,则计划可以收回预扣款,该标准着眼于流程,旨在确保One Care计划落实基本的护理流程。在第一年(涵盖从2013年10月启动One Care到2014年12月的期间),预提税是基于建立消费者治理委员会的One Care计划,拥有完整的初始亲自护理评估的新One Care受益人所占份额在注册后90天内,并计划是否符合集中式受益人记录要求。在第2年和第3年,计划付款将基于以下9种质量预扣措施的执行情况:(1)计划所有原因的重新接纳; (2)年度流感疫苗; (3)精神病住院后随访; (4)筛查临床抑郁症并进行后续护理; (5)控制血压; (6)口服糖尿病药物的D部分药物依从性; (七)发起和参与酒精及其他药物依赖治疗; (8)及时传输过渡记录; (9)受益人报告的生活质量。 12

服务提供模式

2012年2月提交给CMS的提案中概述了One Care服务交付模式。马萨诸塞州参与了一个广泛的过程,涉及到不同的利益相关者,以开发一套全面的福利计划,该计划将与当地环境和65岁以下残疾人一护的需求很好地匹配。服务提供模型的组成部分包括初步评估,然后通过包括护理协调员在内的护理协调团队提供综合服务;初级保健,行为健康和LTSS提供者; LTSS协调员;同伴支持/咨询;其他专业服务提供商;受益人选择加入团队(请参见图1)。

图1:马萨诸塞州双胞胎示范护理协调小组

图1:马萨诸塞州双胞胎示范护理协调小组

初步评估

一旦受益人加入了“单人照护计划”,该合同便有义务在注册后90天内完成对受益人的初次面对面评估。评估必须在受益人选择的位置进行,包括受益人的住所。初步评估的目的是收集有关受益人的医疗保健和支持需求的信息,并了解受益人的目标。更具体地说,评估包括以下领域:(1)即时需求和当前服务,包括预防性健康,首选提供者,对注册人有效的方法以及可以改进的方法; (2)健康状况; (3)目前的药物; (4)传达关注或症状的能力; (5)功能状态,包括ADL和IADL限制; (六)精神卫生和药物使用; (7)个人目标,包括健康目标和享受的活动以及参加这些活动的障碍; (8)可访问性要求和需求(例如,特定的沟通需求,例如语言翻译/笔译,个人协助需求,约会安排需求); (9)设备需求,包括自适应技术; (十)运输通道; (11)住房/家庭环境(例如无家可归的风险,家庭无障碍环境,家庭安全); (12)就业状况和兴趣,包括学校和志愿工作; (13)与其他护理协调员,护理小组或其他国家机构的参与或隶属关系; (14)非正式支持/照料者支持(例如,孩子,配偶,父母); (十五)虐待和忽视的危险因素; (16)休闲时间和社区参与偏好,目标和障碍; (17)社会支持(例如同伴支持小组); (十八)粮食安全与营养; (19)健康和运动; (20)预先指示/监护权(例如,医疗保健代表,授权书)。

One Care计划负责此评估,但可以选择将其分包给提供者进行。如果通过One Care计划完成,则这些初始评估将由通常是护士的One Care计划护理协调员进行。进行此初始全面评估后,此后至少每年或每当受益人发生重大变化时,都需要进行额外评估。

一旦开始对单个成员进行评估,利益相关者就会注意到,一些受益人需要置于比原始任务更高的评级类别中。在大多数情况下,受益人最初被归类为C1等级类别,需要转换为C2。 MassHealth确认了此问题,并为评估日期之前3个月内的会员评估等级和代理等级之间的差异支付了计划。一项计划估计,最初的C1分配的20-30%随后会更改为C2或C3。第二个“一心一意”计划提供了更高的估计值-根据最初的评估,大约40%的受益人被确定为C2或C3。此外,一些利益相关者报告说,One Care计划难以找到和安排个人进行初始评估,从而在某些情况下阻止及时更改等级类别。作为解决此问题的一种方法,一个计划报告利用药房信息来联系受益人并完成评估,而药房信息往往具有收款人的正确电话号码和地址。

护理协调

马萨诸塞州在One Care的开发中受益于成功的护理协调计划的丰富经验,尽管从未涉及65岁以下的双重合格人群。与One Care的以人为中心,协调一致的方法的目标一致,每个受益人都有一个护理协调员,该协调员是受益人更大的跨学科护理团队的关键成员,如图1所示。该护理协调员与其他护理团队成员以及受益人创建个人护理计划。

社区支持服务

一个主要的考虑是需要One Care计划来开发一个强大的LTSS基础结构,以满足One Care受益人的需求,因为在演示之前,卫生计划在提供这些服务方面没有丰富的经验。一些利益相关者对以下事实表示批评:这些启动活动没有预先的明确财务资源,也没有人为化比率。还有人担心,将长期服务支持者移交给一个托管的护理组织会减少获得长期服务支持者的机会,而且卫生计划不会理解如何将这些服务纳入其福利组合。

作为回应,马萨诸塞州提议CMS将LTSS协调器包括在服务交付模型中,以构造该位置,以使该协调器不会被计划使用。 One Care计划已与社区组织签订合同,以在各种不同的财务安排下为LTSS协调员职位提供人员。在初步评估和制定护理计划期间,受益人可以选择在护理团队中包括LTSS协调员。

人们对定义和概述LTSS协调员的角色给予了很多关注,以便计划和受益人都可以清楚地理解和很好地利用它。根据谅解备忘录的定义,LTSS协调员“由One Care计划与一个社区组织签约,以确保向注册人分配独立资源,并向其提供可用资源,以帮助协调其LTSS需求和向注册人及其护理团队提供专业知识和社区支持,并充当注册人,计划和服务提供商之间的独立促进者和联络人。”13 在评估期间,LTSS协调员必须提供给C3(包括C3A和C3B)和F1评级类别的所有受益人,以及要求该类别的其他类别的受益人。还必须提供LTSS协调器:在受益人要求的任何其他时间;当受益人或护理团队确定需要基于社区的LTSS时;如果受益人正在接受有针对性的病例管理,正在接受心理健康部门提供的康复服务或与任何国家机构有隶属关系;或打算进入护理机构,精神病医院或其他机构。 14

利益相关者经常提到LTSS协调员的概念,这是One Care计划和早期实施的一个特别具有挑战性的方面,因为对于大多数利益相关者而言,此功能是相当陌生的领域。例如,几个利益相关者指出,受益人担心协调员过多,这可能会导致服务重复,并且需要“协调员”。除了担心重复和效率低下外,还注意到一些最初的能力问题,这是由于协调员人数不足以及服务机构雇用的协调员可能产生利益冲突。合同明确禁止大多数服务机构担当此角色,除非One Care计划要求放弃(例如,解决网络充足性问题),并且迄今为止,没有一个Care计划要求放弃。另一方面,消费者权益倡导者说,One Care向受益人提供协调员,他们可以为受益人提供咨询并引导他们完成接受照料的过程,这是受益人加入的主要吸引力。消费者权益倡导者指出,此角色在为受益人在护理团队中提供独立声音方面的潜力。一位利益相关者指出,与这些护理协调员的联系可以帮助减轻非正式照料者的负担,因为受益人可以获得联系点人员协助管理照料的机会。

行为健康服务

MassHealth估计,大约有70%符合One Care资格的受益人进行了行为健康诊断。因此,至关重要的是,One Care的设计必须能够满足受益人的行为健康需求。如上所述,护理协调团队的结构自动允许一种护理方法,在这种方法中,可以将人身和行为健康服务整合到首付的支付环境中。此外,在规划阶段,马萨诸塞州努力确保转移性行为卫生服务,包括稳定危机; PACT(自信社区治疗计划);社区支持计划;部分住院;药物滥用急性治疗服务和临床支持服务;精神科日间治疗;密集的门诊服务;有组织的门诊成瘾;急救服务和紧急服务已包括在“一站式”服务模式中(请参阅专栏5的补充转移行为健康服务)。这些服务以前曾供马萨诸塞州的其他医疗补助受益人使用,因此将其包括在“一心一意”计划中,将使该州65岁以下的双重资格人口能够享受该州其他医疗补助计划的福利。对于消费者倡导者而言,至关重要的是,One Care应当采用面向恢复的方法来提供行为健康服务。受益人可以与他们的护理协调员一起获得社区支持计划和其他服务,以使受益人能够在社区中获得行为健康护理。

其他一项护理补充福利

除上述服务外,One Care还提供扩展的Medicaid国家计划服务:改善对耐用医疗设备的访问,牙科修复服务以及包括提示和监督的个人护理。其他服务包括暂托护理,护理过渡协助,房屋改建(包括安装),社区卫生工作者,药物管理,非医疗运输,并且无需支付处方药共付额(见专栏5)。几位利益相关者指出,One Care没有处方共付额的事实已成为自愿加入One Care的决定的一个因素,更健壮的牙科服务和其他好处(例如眼镜和助听器)也是如此。

方框5:单人护理示范中的补充福利
转移行为健康服务: 社区支持服务: 扩展的国家计划服务:
  • 社区危机稳定
  • 社区支持计划
  • 部分住院
  • 药物滥用急性治疗服务
  • 药物滥用临床支持服务
  • 精神科日间治疗
  • 强化门诊计划
  • 结构化门诊成瘾计划
  • 积极的社区待遇计划
  • 紧急服务计划
  • 日间服务
  • 家庭护理服务
  • 临时护理
  • 同伴支持/咨询
  • 护理过渡援助
  • 家庭装修(包括安装)
  • 社区卫生工作者
  • 药物管理
  • 非医疗运输
  • 牙齿修复服务
  • 个人护理帮助-包括提示和监督
  • 改善耐用医疗设备的使用
消息来源:马萨诸塞州为双重合格受益人整合护理和统一筹资示范,执行摘要,凯撒家庭基金会政策简报,2012年10月,网址: //www.xskfr.cn/medicaid/issue-brief/massachusetts-demonstration-to-integrate-care-and-align/

一项护理入学

如上所述,2013年10月1日,马萨诸塞州14个县中的9个县开始招募“一心一意”受益人(请参见图2中的地图)。在这五个县(埃塞克斯,富兰克林,米德尔塞克斯,诺福克和普利茅斯县的部分地区)中,只有一个计划正在实施,具有双重资格的受益人只有通过积极的“选择加入”登记流程才能参加示威。

图2:一个护理县和入学类型

图2:一个护理县和入学类型

相反,在其余四个县(汉普登,汉普郡,萨福克和伍斯特),有两个或两个以上的计划在运作,没有选择或选择某个计划的双重合格受益人可能会自动分配给一个照护计划;随时都可以进行自我选择。入学变更-包括计划转换-在下个月的第一天生效。15 选择退出的个人有机会在将来的任何时候选择加入。

到2015年2月,One Care总共招募了17763名受益人(占有资格参加示威游行的96,449名州居民的18.4%),包括选择加入的受益者和被动加入的受益者。迄今为止,已有26,792个人选择退出:(1)拒绝被动入学(如果他们住在被动入学县); (2)主动联系One Care,说他们不想参加(如果他们住在“仅接受”的县);或(3)先注册再注销(所有县)。

图3显示了按月份总体和按计划划分的入学模式。如图3所示,截至2015年2月,两个参与的One Care计划的One Care注册人数超过89%,部分原因是参与计划的县,其中57%的联邦医疗保险联盟注册,32%的联邦医疗保险联盟注册Fallon全面护理,有11%的人加入了塔夫茨健康统一组织。

图3:2013年10月至2015年2月的整体护理人数和一项护理计划的趋势

图3:2013年10月至2015年2月的整体护理人数和一项护理计划的趋势

在整个示威活动中,九个县的17,763名当前One Care受益人中,约有63%的人通过被动入学程序注册,其余37%的人为主动注册。在受益人有资格被动入学的四个县(由于该县有两个或多个计划在运作),有30%的人(被动或主动)入学,38%的人选择退出,其余32%的人尚未选择已被被动录取,也没有选择加入/退出,并且仍然有资格参加未来的被动录取浪潮。包括波士顿在内的萨福克县是该州东部唯一的被动入学县,在四个被动入学县中,退出率最低(24%)。在五个活跃的注册县中(由于该县只有一个One Care计划在运作),将近有7%的双重合格受益人积极选择加入One Care,另外18%的人主动选择退出(或最初主动选择加入)。然后决定退出加入FFS系统),剩下的75%留在该州的FFS系统中。所有One Care受益人都可以每月退出。选择退出的受益人还可以选择每月随后选择加入。参加“一人照护”计划的受益人在65岁时仍符合州计划中的MassHealth资格,他们将被选择留在演示中,选择PACE或SCO计划(如果有),或返回FFS系统。

被动招生

迄今为止,已经有4项被动入学:2014年1月,4月和7月,2014年11月又进行了一轮较小规模的被动入学,重点是单个计划-Tufts Health Unify。与其他One Care计划不同,Tufts Health Unify在2014年4月没有接受任何被动的入学受益者。这4 一轮被动入学旨在提高此One Care计划的入学率,使其更接近其初始入学预测。图4显示了演示的17个月内按等级分类的每月入学人数。

图4:2013年10月至2015年2月按护理等级分类的一次护理入学人数

图4:2013年10月至2015年2月按护理等级分类的一次护理入学人数

为了进行被动注册,MassHealth使用“智能分配”方法将受益人分配给One Care计划。首先,MassHealth使用索赔数据来识别潜在的受益人之前存在的提供者关系,以便在可能的情况下自动分配已经与受益人的护理提供者签订合同的One Care计划。此过程由被动入学分配专家而不是计算机算法进行。对于C1类别的潜在受益人,被动注册计划分配的重点是根据他们的主要护理提供者(即,受益人与其进行过3次医疗补助就诊的主要护理提供者)的匹配,将一个人与一个单一护理计划相匹配。数据)在计划的网络中。对于C2类别的潜在受益者,被动入学计划分配重点是根据他们的主要护理提供者和行为健康提供者(即与该个人至少有5个人共同参与的行为健康提供者)的匹配,将一个人与一个“照护计划”匹配医疗补助索赔数据中的造访)在该计划的网络中。同样,对于C3类的潜在受益者,被动入学计划分配重点在于根据他们的主要护理提供者和LTSS提供者(例如,至少有5次访问医疗补助索赔中确定的同一提供者)来使一个人与一个护理计划匹配数据)在计划的网络中。

尽管利益相关者普遍认为智能分配过程已按预期工作,但一些提供者和消费者利益相关者对被动注册过程持批评态度。令人担忧的是,被动入学淹没了一些计划,因为他们难以找到大量被动入学受益人并完成所需的初步评估。一位消费者倡导者表示认为,注册应该完全在自愿参加的基础上进行。但是,在接受采访的其他人中,被动入学被认为是必要的,以使One Care计划能够增加收入,并建立基础架构以实现强大的护理协调和其他服务提供功能。一项卫生计划评论说,被动分配入学方法是每月(而不是每季度)分配受益人,这可能有助于“消除”按季度参加计划的受益人的大力支持,并有助于他们参与和规划他们的需求。另一位利益相关者指出,对系统施加的被动被动注册阻碍了更深思熟虑地实施新的LTSS协调器功能的方式。一些利益相关者将与保持受益人现有的提供者关系相关的挑战作为未加入One Care的原因,另一些利益相关者则表示担心改变,并且双重合格的受益人选择不加入One Care。

公众意识和一站式营销

2013年7月开始了对潜在受益者的公众宣传,2013年9月开始了通过卫生计划对该计划的营销。需要一项护理计划才能获得CMS和马萨诸塞州对某些类别的营销和受益人宣传材料的事先批准。在2013年7月至2013年10月期间,该州在不同地区举行了多次公共信息会议。对于有资格被动入学的受益人,该州会邮寄60天和30天的通知,告知受益人他们即将加入One Care计划并通知他们有权选择其他方案或选择退出示威活动。举行了一系列由国家机构工作人员和利益相关者广泛参与的工作组,以制定成员通知。例如,咨询了心理卫生部的材料,以确保所使用的语言具有包容性并且面向恢复。通过这些通知,符合条件的受益人还将收到一份入学指南和一份入学决定表。该州不包括在线注册选项;受益人可以通过邮寄申请表或致电MassHealth进行注册。

该州承认在确保合格受益人了解“一心一意”方面存在早期挑战。指出的具体问题包括:档案地址不正确,与无家可归或有无家可归风险的双重合格受益人联系有困难,以及挑战性解释One Care与他们当前的计划对PACE或Medicare Advantage计划受益人之间的利益差异。 SHINE计划(服务于所有人的健康保险需求)是一项州健康保险援助计划,由马萨诸塞州老年事务执行办公室负责管理,部分由CMS提供资金,该计划提供免费的保险咨询,在协助合格受益人理解方面发挥了关键作用他们的One Care注册选项。 SHINE是一个志愿者组织,已经在州培训志愿者中拥有丰富的经验,可以向老年人提供有关其Medicare计划选择的建议。尽管SHINE志愿者可以在最喜欢的任何环境下(例如在家中,社区中心,通过电话)与潜在受益人联系,但实际上,大多数与One Care有关的导航相关会议都是通过电话进行的。 SHINE注意到倡导者的关注,即该组织最初缺乏对非老年人残障重要问题的经验,并通过培训来帮助志愿人员准备解决One Care合格人员的关注。外联活动的重点是突出向受益人提供的新服务,包括护理协调以及牙科和视力福利,以展示加入One Care的优势。 MassHealth还致力于通过在州内潜在受益人方便的地点通过会议和论坛直接与受益人直接接触,并强调口口相传的重要性。从营销角度来看,另一个挑战是,在实施其他多项ACA举措的同时,实施了“一心一意”计划,这使潜在受益人感到困惑。与其他州一样,受访者不知道有任何旨在阻止受益人加入One Care的运动或其他努力。

随着其他材料和方法的开发,已经解决了许多早期的交流挑战。例如,出现了一个与Medicare D部分处方药利益的撤销注册通知的时间有关的问题。最初开始One Care时,自动分配中包括的受益人通常会在收到有关演示的注册信息之前,从其当前的D部分计划中收到取消注册通知。虽然D部分的取消注册直到One Care注册生效日期之后才生效,但通知的时间安排却使受益人感到困惑和担忧。 SHINE咨询师致力于教育受益人,并向州提供有关此问题的反馈。在随后的自动分配回合中,州和CMS努力对示范入学通知进行计时,以使他们可以在PDP取消入学通知的同时到达受益人。 SHINE的反馈以及受益人,拥护者和利益相关者的反馈,导致开发了新的“ One Care Covers处方药”插页,该插页包含在2014年3月的注册邮包中,其中包含有关Medicare D部分福利的信息。

正在继续努力增加One Care的入学率。例如,最近,消费者组织开发了视频短片,以与One Care共享受益人的个人经历,并继续提高双重合格受益人对One Care作为一种选择的认识。

供应商参与

每个One Care计划必须每年证明有足够的提供商网络来满足其One Care受益人的医疗,行为健康,药学,社区服务和LTSS需求,并确保身体,沟通和地理访问。 One Care计划报告称,他们正在努力开发具有广泛医疗,行为健康和LTSS提供者的One Care提供者网络。与所有示范合同一样,马萨诸塞州的示范合同具有与遵守《美国残疾人法案》(ADA)有关的要求。 MassHealth要求One Care计划与提供者签约,以证明他们的承诺和能力来满足受益人的实际访问和灵活的调度需求。16 在实践中,这意味着One Care计划必须具有与演示相关的指定ADA遵从官员和工作计划,以确保根据谅解备忘录实际访问建筑物,服务和设备。还需要One Care计划,以为其提供商网络开发并提供与ADA遵从性,可访问性和住宿相关的继续教育计划。

One Care计划合同还包括详细的网络充足性要求,以促进受益人的医疗连续性。17 特别是,作为准备状态审核过程的一部分,One Care计划需要获得其提供商网络的批准,并且必须达到或超过Medicare和MassHealth的网络充分性要求。护理连续性成为重要问题的一个重要领域是初级护理。尽管One Care计划通常能够通过Medicaid索赔来识别受益人的初级保健提供者,但一些利益相关者指出,未通过One Care登记表收集此信息是有问题的。在某些情况下,One Care计划已与不希望加入One Care网络或选择采用单一计划的独家网络的提供商组织接触。在其他情况下,提供者在发现他们已招募患者后,直接与One Care计划联系,要求加入网络。

这些谈判中有许多涉及One Care之下的新订约伙伴关系。例如,与大型供应商签订了运输合同,并与其他社区组织签订了日间计划和成人寄养服务合同。 “一个照护计划”描述了为帮助外部组织通过各种培训和教育活动来了解照护协调模型而花费的大量时间和精力。 One Care计划还向其护理协调团队增加了新人员,包括外展人员和精神科护士。如果One Care计划不愿意加入One Care计划的提供商网络但愿意继续根据以下条件为受益人提供服务,则需要One Care计划向与双重合格受益人已经存在护理关系的提供商提供单箱外网络协议。计划的网络内付款率。但是,在实践中,一位利益相关者指出,在马萨诸塞州,单案安排往往比较困难,因为提供者通常被组织成更大的群体。

受益人参与

马萨诸塞州有长期的受益人参与医疗保健计划的悠久传统。受益人参与One Care的设计和实施一直是示范的标志,并且在许多层面上都已发生。该州拥有完善的残疾人和行为健康消费者权益倡导社区,州领导人愿意与这些基于社区的消费者权益倡导伙伴积极参与讨论和做出一些决策。 MassHealth在计划过程的早期就将受益的利益相关者组织带到了桌面,以参与有关示范的关键决策,包括服务交付模型的设计,监督和监视的结构以及申诉和上诉过程。在计划设计阶段,纽约州从跨残疾和特定于残疾的消费者角度寻求对综合护理模型的投入。例如,2011年,MassHealth开展了四个焦点小组,共有40名双重合格受益人,以实现受益人地理位置和主要语言的观点多元化。 2011年,马萨诸塞州还与一系列具有特定残疾(例如,心理健康残疾,发育性残疾,身体残疾)的双重合格受益人举行了一系列的州机构和外部消费者团体推广会议。18 多个利益相关者指出,此过程对于塑造该州的护理提供模型和CMS的示范提案的设计至关重要。例如,基于与沮丧有关的反馈,即邮件和其他官方信息过于混乱,而且常常是重复的,MassHealth强调与利益相关者合作,以改善与受益人的计划沟通。同样,为了回应双重合格受益人对该州有限获得牙科服务的担忧,MassHealth在示威活动中扩大了这些服务。

MassHealth建立了一个实施委员会,负责监督计划的访问和质量,提高计划实施的透明度以及评估ADA的遵守情况。该理事会有多达21名成员,并得到了MassHealth承包商马萨诸塞大学医学院(UMMS)的支持。通过公开提名过程确定了执行委员会成员。麻萨诸塞州卫生与公共服务执行办公室(EOHHS)召集了一个机构人员团队来评估提名,并向MassHealth主任和EOHHS秘书推荐提名提名的人提名执行委员会。至少有一半的位置必须由MassHealth的残障受益人或其家人填补,19 其余席位由医院,医疗服务提供者,集体谈判和倡导组织的代表填补。实施委员会由一名主席和两名联合主席(由理事会选举产生)领导,每月举行一次向公众开放的会议。向州提供有关实施进展情况以及是否需要解决任何特定问题的正式反馈。实施委员会是在早期计划阶段建立的,州和理事会都认为继续让该小组参与的价值。 One Care计划还召集了自己的受益咨询机构,其目的是获得有关该计划的工作方式和改进领域的第一手信息。一项计划描述了在其经营所在的县发出通知,邀请受益人加入其受益理事会,并提供交通来参加理事会会议。 One Care计划将这些会议描述为出席人数非常多的会议,经常有照顾者和消费者权益倡导者出席。

2013年10月,实施委员会与MassHealth和UMMS一起成立了早期指标项目(EIP)工作组,旨在监测,分析和报告受益人在One Care中的早期经历。20 早期指标项目是一项与CMS发起的评估不同的研究工作,它使用各种方法和来源收集数据,例如焦点小组,调查,入组数据以及SHINE和One Care计划的反馈,以便获得对会员的整体经验以及受益人选择加入或退出的感觉。将来会添加更多指标。该信息可在MassHealth网站上找到,该网站上发布了EIP信息,包括每月注册数据,每月MassHealth客户服务团队活动报告,焦点小组和调查报告以及一般季度报告。21

此外,2014年3月制定了监察员计划,以帮助“一心一意”受益人解决关切或冲突,并充当受益人与老年事务执行办公室之间的桥梁。申诉专员是通过RFP程序选出的,该办事处于2014年3月正式成立。申诉专员计划由两个合作组织组成:残疾人政策联盟和全民医疗保健。该程序使用区域,基于语言和基于残疾的功能来管理监督功能网络。监察员计划与实施委员会互动,并为各个工作组和委员会作介绍。迄今为止,“申诉专员”计划给监察员计划带来了一个主要问题,即及时提供初步评估的计划。尽管许多One Care受益人因及时性问题而感到沮丧,但由于这一问题,似乎只有极少数人退出One Care。在示范的这一阶段,要确定受益人是否在导航示范过程中对有关服务授权的One Care计划决策的挑战还为时过早,因为几乎没有受益人提出上诉。随着One Care进入示范第二年,一个更广泛的问题是,申诉专员计划可以使用哪些工具来解决受益者的关注,而无法达成讨论受益者向申诉专员提出的关注和投诉的具体计划。

绩效评估和成果

质量指标和报告

根据2012年8月谅解备忘录的条款,One Care计划必须在该示范项目下报告104项核心质量指标,这些指标涉及获取和可用性,护理协调/过渡,健康和福祉,行为健康,患者和护理人员的经历,筛查和预防和生活质量。其中一些是CMS核心指标(即标准的Medicare Advantage和Medicare Part D计划指标),有些是针对马萨诸塞州的指标,有些是两者。其中包括国家质量保证/医疗保健有效性数据和信息委员会(NCQA / HEDIS),健康成果调查(HOS)和医疗保健提供者和系统的消费者评估(CAHPS)措施的报告,以及计划与LTSS相关的绩效。这些核心指标的一部分用于计算三个示范年中的每一年的预扣款(请参见上面的“一人照护财务”模型小节中的说明)。在多个利益相关者访谈中,一个共同的主题是大量必需的措施。由于有一项护理计划要负责报告一百多种不同的措施,人们对计划可以在单个度量域内为改进付出多少注意力表示怀疑。第二个关注点涉及将措施纳入是否适合作为One Care是否能够满足受益人的照护需求的良好指标。例如,一些利益相关者指出,在行为健康领域缺乏良好的绩效指标,并且最常用的措施并非特别适合评估在“一次护理”中提供给双重合格受益人的行为保健的质量。

结果与评估

预计该示范活动将节省资金,这主要是由于行为健康和医疗方面的急诊科和住院患者减少。国家机构和卫生计划负责人将护理协调和对中间护理水平的更大依赖视为实现此类削减的关键。许多评估方法用于评估示范是否成功实现了这些以及其他重要成果。首先,自演示开始以来,MassHealth一直积极进行内部跟踪和报告,以评估演示的影响。迄今为止,有关One Care的主要数据来自四个焦点小组以及通过马萨诸塞州EIP进行的消费者调查。尽管这些数据提供了一些早期见解,但它们并非旨在提供对演示达到目标的全面评估。其次,CMS已与独立评估师签约,以评估州所有符合双重条件的示范活动(包括“一次关怀”)对护理的成本,质量,利用率和受益者体验的影响。该评估将采用混合方法来获取有关示范活动影响的定性和定量信息。定性方法将包括现场访问,焦点小组和关键线人访谈数据的分析。定量分析将评估更广泛示范的影响,包括使用比较组方法计算可归因于示范的节省额。22

随着One Care的发展,出现的一种紧张关系是受益者和消费者权益倡导者对获取演示效果的早期图片以及甚至对程序如何影响关键方面(包括质量)的初步定量评估的强烈兴趣。护理,成本和受益人福利还需要数年的时间。没有一个受访的利益相关者期望在演示进行一年或一年以上之前,有可能了解对住院和急诊科使用和支出的影响。

与实现住院和急诊科费用的可衡量减少有关的具体问题包括:费率是否足以支付全面的“一心一意”服务福利计划,以及是否缺乏满足新基础设施需求发展的前期资金,特别是在危机稳定服务,使受益人远离住院环境。关于费率,一些利益相关者指出,现在确定人为费率的医疗补助和医疗保险部分所采用的风险调整方法是否足以充分考虑受益人成本的差异还为时过早。例如,有人担心C2谈判的比率是否足够高,足以支付照顾患有慢性行为健康状况的人的费用。关于新的基础架构,One Care计划指出,难以为按当前费率建立模型所需的基础架构建设的前期成本提供资金,即使这些费率最终可能足以支付基础架构投入使用后的医疗费用。地点。州政府和“一心一意”计划都认识到,只有在具有足够的双重合格受益人数量的县(至少最开始)才能实施该模型,才能最有效地针对基础设施开发。两个不同的利益相关者指出,在大多数“一心一意”社区中,为急需医疗或行为需求的受益人提供稳定危机服务的能力是有限的,如果不扩大这种能力,需要稳定危机的受益人最终将被安置在成本更高的住院病床上,威胁到财务模型的可行性。

展望未来

有关One Care的早期实施阶段(该国将实施的首个双重合格的首屈一指的金融一致性示范)的观察,可为其他州在推进示范过程中提供重要的见解。接受采访的马萨诸塞州利益相关者指出了各种挑战,包括在CMS与州政府协商的融资安排下获得强有力的健康计划参与;与被动入学相关的问题,包括跟踪有关新受益人的可靠联系信息以及在这些过程中及时完成面对面的评估大量新受益人涌入,确定新受益人的主要提供者关系,以使他们与One Care计划相匹配或积极地将其招募到提供者网络中,并开发和完善人为比率和风险调整方法。其他挑战包括实现LTSS协调员的角色,以及建立具有足够的初级保健,行为健康和LTSS接入权的计划提供者网络,从而以与州的护理提供模式相一致的方式满足One Care人群的需求。尽管任何新计划都不可避免地会出现过渡问题,但消费者权益倡导者强调,这些过渡问题给马萨诸塞州双重合格受益人的弱势群体带来了风险,这些受益者必须依靠运作良好的护理团队来实现自己的独立生活目标。

与利益相关者的访谈还确定了One Care计划和实施的众多优势。利益相关者指出,该州鼓励稳健的利益相关者流程,以及被动招生在确保足够的招生以缓解参与计划的财务不确定性方面的作用。许多具有不同观点的利益相关者指出,主要州机构,特别是MassHealth,在以开放,参与性和透明的方式指导One Care的设计和实施方面的领导。一个服务提供者的利益相关者表示,从未见过政府为新计划进行如此周到,开放的计划流程,并且这种理念已被实施到实施阶段,每月都有人参加的一次“一次关怀”会议和实施委员会会议。共享详细的注册状态信息,并征求利益相关者的意见。

马萨诸塞州具有双重合格金融结盟示范的经验提出了一些一般性问题,这些问题涉及如何最有效地将弱势群体转移到首屈一指的支付系统中,以及如何将Medicaid和Medicare融资整合。在马萨诸塞州,随着受益人获得新服务和一系列新的护理协调功能,对某些人而言,加强护理协调和更灵活地使用美元的好处已经显而易见。评价One Care实施的其他关键方面的影响将需要更长的时间。例如,评估在马萨诸塞州进行的多阶段被动注册过程与较慢的主动注册过程相比是很重要的。同样,考虑到全州参与One Care计划的最初目标,这是至关重要的,因为要使示范开展起来需要大量的护理交付基础设施投资。目前尚无计划将“一心一意”扩展到当前未参与示威的五个县。一位利益相关者指出,尽管该计划最初是在全州范围内实现的,但是“一种关怀”的实施方式更符合示威精神,并强调了地区扩张速度较慢的好处。最后,需要对财务模型的可行性进行长期评估,以支持“一心一意”计划下的一揽子综合服务,而确定更好的协调和灵活的服务提供模型是否可以降低住院和急诊科的门槛至关重要。费用和改善的护理质量。

总而言之,利益相关者访谈传达了一种普遍的谨慎乐观态度,即人们对该示威活动有可能改变麻萨诸塞州双重合格人群的照护的潜力。尽管利益相关者对实施“单人照护”的某些方面表示担忧,但普遍认为现有系统不能很好地为受益人提供服务,现在是投资改善服务于医疗保险和双重医疗补助的医疗服务提供和融资模式的正确时机马萨诸塞州的人口。

本期简报由约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院的科琳·巴里和劳伦·里德尔,艾丽莎·布希和哈佛医学院的海登·哈斯坎普共同编写。

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