开展示范活动以改善双重资格受益者的医疗保险和医疗补助的协调:卫生足彩预测网和国家在人头安排方面有哪些先前经验?

具有医疗保险和医疗补助双重资格的个人是一个多元化的人群,其特征和护理需求会造成脆弱性,并在医疗保健支出中所占比例过高。1 大约40%是65岁以下的低收入残障人士,其中大多数人具有重要的精神健康或药物滥用服务需求,许多人则拥有长期的长期服务和支持(LTSS)需求。其他人是低收入的老年人,其中许多人患有多种慢性病或身体虚弱,可能需要LTSS。2 这些人中有许多人的需求多种多样,需要复杂的护理管理,以充分利用各种服务和提供者类型。

医疗保险是具有双重资格的受益人所需的急诊服务的主要付款人,而Medicaid提供Medicare(主要是LTSS)未涵盖的其他福利,并涵盖与Medicare足彩预测网相关的成本分摊和保费。3,4 尽管有效的护理通常需要协调这些不同足彩预测网所涵盖的利益,但是这样做的方式在历史上一直受到限制,每个足彩预测网都独立运作。5 受益人通常会收到按服务付费的服务,没有一个实体负责确保对服务进行适当的调整以满足每个受益人的需求。

双重合格受益人的现有管理式护理选择

医疗保障优势是Medicare中主要的管理式医疗选择。尽管所有受益人都可以参加,但是对于双重合格受益人来说,这样做的激励措施有限,因为他们通常通过Medicaid获得了Medicare Advantage足彩预测网提供的额外利益(例如较低的分担费用以及视力和牙科服务的有限利益)。为了更好地满足他们的需求,2003年的《医疗保险现代化法案》允许制定双重合格的特殊需求足彩预测网(D-SNP),该足彩预测网可针对双重资格获得Medicare和Medicaid的人量身定制。 D-SNP最近被要求与州医疗补助机构签订合同(除了医疗保险),并协调医疗保险和医疗补助的交付。但是,除非将Medicaid LTSS包括在福利一揽子足彩预测网中,否则各州几乎没有经济动机来整合福利,因为对于具有双重资格的受益人来说,Medicaid对急救福利的覆盖范围非常有限。

对于具有协调医疗保险和综合医疗补助福利方面经验的州来说,整合的挑战性较小。虽然大多数D-SNP在其有条件的福利包中仅提供Medicare福利,但完全合格的双重合格(FIDE)SNP是D-SNP,它们协调Medicare和Medicaid服务,并与各州签约以风险为基础提供Medicaid服务,包括LTSS。如本简介稍后部分所述,已实施FIDE SNP的示威州(加利福尼亚州,马萨诸塞州,明尼苏达州和纽约州)比其他合格的受益人拥有更多的整合经验。

在Medicaid中,基于风险的综合管理式护理是最广泛的基于管理的护理足彩预测网。6  从历史上看,这些程序是为低收入家庭和儿童服务的。但是,某些州已扩大了足彩预测网的覆盖范围,使其涵盖了因残障而有资格获得医疗补助的人,并且医疗足彩预测网不得不调整其提供者网络和护理管理工具,以满足该人群的需求。通常,由于在Medicare和Medicaid之间协调福利方面存在挑战,因此这些足彩预测网仅限于Medicaid个人。当州医疗补助足彩预测网专注于为双重合格受益人提供管理式护理时,通常主要是为了协调和限制LTSS的成本增长,而这是州的职责。7

参加Medicare和Medicaid的健康足彩预测网不一定是相同的足彩预测网,因此,服务于双重合格受益人的健康足彩预测网可能没有在每个足彩预测网下为成员服务的经验。8 医疗保障优势足彩预测网更有可能在管理老年和残疾人受益人的急性护理福利方面有经验,而Medicaid卫生足彩预测网通常为低收入家庭和儿童提供管理福利,在某些州,急性护理服务和/或LTSS适用于残疾成人。在Medicare中自愿参加健康足彩预测网,但如果各州符合联邦条款,则可以在Medicaid中强制参加。

金融联盟足彩预测网概述

为了更好地协调由Medicare和Medicaid足彩预测网资助的双重合格受益人,Affordable Care Act授权在Medicare和Medicaid Services中心(CMS)内成立新的Medicare-Medicaid协调办公室。其目标是增加双重合格受益人获得福利的机会,简化和使两个足彩预测网中使用的要求和流程更加一致,更好地协调足彩预测网的利益,并提高护理的质量和成本效益。9

金融联盟足彩预测网是实现这些目标的一项主要战略。根据该倡议,各州被要求参加与联邦政府的合作,以开发示威活动,以更好地调整医疗保险和医疗补助足彩预测网中双重合格受益人的医疗服务。10  为州提供了两个基本模型:首屈一指的管理式护理模型和管理式的服务收费模型。11  金融结盟示范的最初设计非常雄心勃勃,期望到2012年和2013年,许多州将积极参与为众多个人提供服务的运营足彩预测网。这种期望引起了人们的关注,即所寻求的变革的范围广泛,步伐迅速,以及对弱势受益人的服务可能造成的干扰。 12  尽管26个州最初对涉及任一模式的某种形式的示威表达了兴趣,但至少有11个州后来撤回,其他州的时间表被推迟了。 13

本简介特别关注示范过程中采用的简化管理式治疗模式。该模型涉及按人头签订医疗足彩预测网,以在Medicare和Medicaid之间提供协调的福利。一些专家认为,管理式护理方法具有最大的潜力,可以改变按服务收费的激励措施(这可以激励提供不必要的服务),并更好地协调服务以及跨不同足彩预测网涵盖的福利。按人头付费,就其性质而言,侧重于为参加健康足彩预测网的人们提供的总体护理。从概念上讲,人为激励提供了管理护理的诱因,这些方法在可行的情况下可以预防可避免的状况或并发症,这些情况或并发症的治疗费用可能很高,并且对参保人的健康有害。由于他们应对该人群获得的所有承保福利负责,因此托管式护理足彩预测网必须建立提供者网络和其他政策,以支持其与Medicare和Medicaid的合同所涵盖的充分获取。与这些付款人的合同又包括足彩预测网必须满足并规定监督流程的要求。他们通常还需要报告绩效指标,以反映对所服务人群的关心程度。这样的要求在按服务收费中更难实施,并且在照顾双重合格人群中尤为重要。

但是,人为诱因的经济诱因也存在固有的风险,这将导致服务不足和医疗服务欠佳,尤其是如果与足彩预测网和相关提供商签署合同,而在为双重合格人群提供服务方面经验有限。他们的提供者网络可能不一定包括双重合格受益者可能需要的全部专门服务(例如特定类型的药物滥用,精神健康和LTSS提供者);同样,为更健康的人群开发的护理管理工具可能不适用于双重合格受益人。人们担心成本控制与护理质量之间可能存在的取舍,并且示范中具有双重资格的受益人可能会与其他Medicare受益人有不同的待遇,特别是在受益人选择,保护和监督方面。

各国在示威活动中使用所谓的“被动”入学,告知受益人其即将参加示威医疗足彩预测网,但允许他们在入学之前或之后的任何时间(每月有效)退出。受益人可能被被动地加入了一个足彩预测网,该足彩预测网未在其网络中包括所有提供者。因此,为了避免在示威活动中对受益人的服务中断,特别重要的是,卫生足彩预测网的提供者网络必须与人群的需求和服务模式相匹配。 (附录A更详细地总结了程序之间的差异。)

对消费者和其他利益相关者的风险与回报之间的平衡取决于管理式医疗合同中要求的适当性,这些合同定义了医疗足彩预测网的职责,实施这些足彩预测网的医疗足彩预测网的经验和质量,以及联邦政府共同监督的有效性政府和州。本摘要未探讨各州和联邦政府监督示威活动的能力。但是,示范监督的能力取决于许多因素,包括过去在类似足彩预测网中的经验。州背景特别重要,因为财务一致性示范的设计旨在鼓励各州根据州的需求设计和定制示范,并且州(与CMS共同)对实施和监督其工作方式负有相当大的责任。 。14

如何为示范制定管理式护理合同

由州实施的管理式护理模式是通过多步骤的协商过程演变而来的,首先是州与联邦政府之间,然后是联邦政府,州与卫生足彩预测网之间的协商。在2012年上半年,各州向CMS提交了提案,许多州也在大约同一时间初步选择了健康足彩预测网。 CMS随后与各州就个人谅解备忘录(MOU)进行了谈判,第一份谅解备忘录于2012年8月与马萨诸塞州签署。根据谅解备忘录,联邦政府与州政府之间建立了州医疗补助机构CMS之间的三方合同。以及参与的健康足彩预测网,列出条款,要求和支付率的详细信息。该过程的性质影响了参与健康足彩预测网的最终组成。

这些合同的制定和示范的实施要求在足彩预测网选择,提供者网络充分性,质量监督和上诉程序等领域协调Medicare和Medicaid的时间表和要求。当无法在关键条款上达成协议时,协调这些要求会导致延误,并给参与国和健康足彩预测网造成一定程度的消耗。此外,该倡议在规模和速度方面引起了全国性的争议,消费者倡导团体和其他组织对该足彩预测网的各个方面,无论是在国内还是在各个州,均表示关注。15 延误使我们有时间解决示范开发中的各种复杂问题,但也导致提供商,受益人和利益相关者之间不确定什么会在何时推出。

在2012年的卫生足彩预测网采访中,足彩预测网执行人员对足彩预测网之间的不同要求之间的协调程度表示担忧,一些人指出,尽管各州正在与联邦政府进行谈判,但该足彩预测网在关键参数方面的信息相对较少,例如费率。16  由于一开始并不了解许多对健康足彩预测网重要的关键细节(例如付款率和要求),因此最初选择的一些健康足彩预测网后来在三方合同的谈判过程中撤回。

尽管要求所有参与的健康足彩预测网都必须符合Medicare和Medicaid的要求,但该演示使州Medicaid足彩预测网“双重合格”受益人“被动地”加入覆盖其Medicare福利的健康足彩预测网,只要受益人可以随时选择退出。受Medicare注册或市场制裁的足彩预测网不符合任何示范注册的资格,并且CMS规则禁止在Medicare Advantage中表现不佳的公司接受其示范健康足彩预测网的被动注册。17

执行摘要 示威的国家背景