开展示范活动以改善双重资格受益者的医疗保险和医疗补助的协调:卫生计划和国家在人头安排方面有哪些先前经验?

我们的分析表明,参与示威活动的许多人(包括州,卫生计划和提供者)将遇到实质性的学习曲线。在马萨诸塞州和明尼苏达州等州,这些示威活动是建立在先前的经验基础之上的,该经验充分融合了对双重合格受益人的照料。其他人(例如加利福尼亚,纽约和德克萨斯州)以前在整合医疗方面有一些经验,但是范围有限。

在所有五个先有双重合格受益人参加头号MMC的州中,示威活动与也在现有医疗补助计划中运行健康计划的公司签约,这些计划为双重合格受益人提供服务和/或包括MLTSS(见表4)。这种经验是有用的,但本身并不一定转化为高质量的护理。我们的研究结果表明,各州之间和州内部,现有Medicare和Medicaid计划中的护理质量等级差异很大。例如,参加马萨诸塞州演示的卫生计划在可用质量指标上均得分较高,而在加利福尼亚州,绩效较低且不一致。此外,即使在一些经验更丰富的州,一些医疗计划在与示范相关的经验方面也存在很大差距。过去,加利福尼亚州的Medicaid健康计划通常不包括MLTSS,纽约的许多示范性健康计划仅管理Medicaid MLTSS,并且缺乏管理Medicare甚至Medicaid之下的急诊服务的经验。

其他五个实施首屈一指的金融结盟示范活动的州(伊利诺伊州,密歇根州,俄亥俄州,南卡罗来纳州和弗吉尼亚州)的经验要少得多。他们以前没有人头MMC的双重合格受益人入学,并且通常D-SNP渗透率也很低。与在经验丰富的州相比,这甚至更多,这意味着对于这些州及其健康计划而言,发展提供者网络,为具有双重资格的受益人量身定制护理管理模型以及提供综合护理的复杂性可能更具挑战性。从2014年开始示威的这三个州(伊利诺伊州,俄亥俄州和弗吉尼亚州)总体而言已签有健康计划,这些州在Medicare或MMC州均具有相当丰富的经验,但不一定两者都有。这些州和其他一些经验较少的州,主要依赖于能够从其他州吸收其Medicare和/或Medicaid知识的国家公司,即使具体情况和环境可能有所不同。

尚不清楚金融结盟示范将如何进行。如上所述,有关人为设定和/或综合计划的州和健康计划的经验是相当多的。此外,尽管最初有许多州对此感兴趣,但现在很少有人积极进行示威活动。而且,随着示范的出现,一些医疗计划对示范失去了兴趣。示威活动的报名屡次被推迟,但截至2015年1月,各金融示范州的报名人数已达到约31万,预计在2015年会进一步报名。

所有这些事实,以及融合的复杂性和双重资格受益人的照料需求,使得联邦政府对示威活动的有效监督(以补充国家活动的方式进行)对确保受益人保护非常重要。由于示威活动的目的是将医疗保健和Medicaid涵盖的所有需求整合起来,因此有效的监督不仅必须评估Medicare和Medicaid分别对入伍者的工作状况,而且还必须评估他们如何协同工作。金融联盟倡议有可能就这些问题提供宝贵的经验教训。

健康计划背景和经验 附录