行为健康均等和医疗补助

介绍

行为健康均等是指健康保险公司必须以与医疗和外科服务相同的条款涵盖精神健康和药物滥用障碍服务。1  从历史上看,保险公司可能对行为健康服务施加比医疗/外科服务更为严格的财务要求,例如更高的共付额,并且与行为/医疗服务相比,保险公司可能对行为健康服务施加更严格的治疗限制,例如就诊次数用于医疗/外科服务。当健康计划涵盖医疗/外科和行为健康服务时,联邦行为健康平价法旨在实现公平覆盖。本期简报解释了行为健康均等法如何在Medicaid计划中适用,包括2015年4月10日医疗保险和Medicaid Services中心(CMS)拟议法规的主要规定,并确定了行为健康交汇处的关键政策问题平价和医疗补助。

背景

团体健康计划的联邦行为健康平价法

最初制定的联邦行为健康平价法适用于同时提供行为健康服务和医疗/外科服务的团体健康计划。 1996年的《精神健康均等法案》要求在集体健康计划的精神健康与医疗/外科服务之间,在总寿命和年度美元覆盖限额之间实现均等。 2008年《精神健康平等成瘾公平法》(MHPAEA)建立在团体健康计划平等要求的基础上,规定了财务要求以及定量和非量化治疗限制方面的平等。 MHPAEA还将针对团体健康计划的联邦均等规则适用于毒品使用失调服务。2

行为健康服务的医疗补助

在联邦最低要求的参数范围内,各州可以灵活地决定在其医疗补助计划中提供哪些服务。3  某些行为健康服务可能包含在强制性国家计划类别中,例如医师服务或门诊医院服务。许多行为健康服务都包含在可选的州计划类别中,例如康复服务,病例管理和处方药。联邦医疗补助法不要求各州在其州计划福利计划中涵盖任何特定的行为健康服务。

各州可能会选择向大多数医疗补助受益人提供替代性福利计划(ABP),而不是传统的州计划福利一揽子计划,而各州必须向根据《可负担医疗保健法案》(ACA)扩张新获得医疗补助资格的成年人提供ABP。 4  与包含联邦法律中强制性和可选类别服务的医疗补助计划福利组合不同,ABP基于私人健康保险计划的内容,该计划用作定义福利的基准。5  ABP必须涵盖ACA的10大基本健康益处,包括精神健康和药物滥用障碍服务。6

联邦医疗补助法中与平价有关的另一项规定是长期禁止在“精神疾病机构”中为21至65岁的受益人提供的医疗补助付款。7

医疗补助行为健康提供系统

各国可以灵活地设计提供医疗补助行为健康服务的传递系统。交付系统的范围从传统的按需付费(FFS)系统到首屈一指的管理式医疗模式。近年来,越来越多的州正在使用管理式医疗来提供医疗补助服务。8  联邦法律定义了州可以使用的不同类型的管理式医疗实体(MCE),包括管理式医疗组织(MCO),预付费的住院医疗计划(PIHP)和预付费的门诊医疗计划(PAHP)。所有这三种类型的MCE都将接受基于风险的头付。 MCO 为受益人提供了一套全面的服务,而PIHP和PAHP则负责一套有限的特定服务。9

行为健康均等和医疗补助

医疗补助行为健康均等规则基于适用于团体健康计划的基本联邦均等法律,并进行了一些更改以说明不同类型的承保范围之间的差异。联邦平价法通过两个法规适用于医疗补助金:《 1997年平衡预算法案》将联邦平价规则适用于医疗补助MCO,10 ACA将联邦平价法的财务要求和待遇限制规定适用于医疗补助ABP。11

2015年4月10日,CMS提出了法规,以进一步定义医疗补助计划中行为健康均等的规则。12  拟议法规的公众意见征询日期为2015年6月9日,CMS建议最终法规在最终法规发布18个月后生效。13  本摘要的其余部分讨论了拟议的医疗补助平价规则的主要规定。

当平价适用于医疗补助时

提供给Medicaid MCO 注册者的服务

CMS建议,行为健康均等性规则适用于提供给Medicaid管理式医疗登记者的所有服务,而不论交付系统如何划分.14  如上所述,各州可以选择通过MCO,PIHP或PAHP或基于FFS交付服务。许多州实行分立式分娩制度,在这种制度下,MCO对医疗补助计划下受益人可获得的全部医疗/外科和行为健康服务不承担任何责任;而是由MCO提供某些服务,并通过PIHP或PAHP或FFS向MCO注册者提供其他服务。根据拟议的规则,只要MCO,PIHP和PAHP为MCO参保人提供福利,则均等价将适用,而不必考虑是否所有医疗福利均由同一MCE提供,只要医疗/外科和行为健康福利均包括在内医疗补助计划的福利。15  在拆分式交付系统中,CMS建议州医疗补助机构必须审查所有交付系统中向MCO注册者提供的所有服务,以确保均等。16  CMS的提案力求保留州在交付系统选择方面的灵活性,同时避免了如果所有行为健康服务都是从MCO合同中分离出来的,则导致MCO参保人失去同等待遇的结果。 CMS考虑了要求将所有行为健康服务纳入MCO合同的替代解决方案。 17

医疗补助ABP中提供的服务

通常,行为健康均等适用于医疗补助ABP中包含的服务,无论这些服务是通过FFS还是通过管理式医疗提供。18  有关福利范围,财务要求,待遇限额和信息披露的均等规则适用于所有ABP,包括所有以FFS为基础交付所有福利的规则(“所有FFS ABP”)。对于所有FFS ABP,州医疗补助机构负责确保均等。19  如果ABP包含提供给MCO注册者的福利,则总寿命和年度美元限额的比价规则也适用。20

鼓励但不要求各国对FFS 医疗补助国家计划福利应用同等规则,该福利将提供给非MCO参保人且不属于ABP的受益人。21  医疗补助行为健康平价的法定授权机构仅达到MCO和ABP;迄今为止,国会尚未要求在ABP之外平等获得医疗补助FFS福利。均等规则也不适用于Medicaid MCO 向双重合格受益人提供的Medicare福利。22  下表1总结了在医疗补助中适用平价的规则。

表1:什么时候行为健康均等适用于医疗补助?
投放系统类型 医疗补助计划服务 医疗补助ABP服务
MCO 平价适用于提供给MCO注册者的所有州计划服务 均等适用于向MCO注册者提供的所有ABP服务;此外,利益的范围,财务要求,待遇限额和信息披露对等规则适用于所有ABP,无论交付系统如何
必和必拓 平价仅适用于PIHP向MCO注册者提供的州计划服务(MCO合同的结果) 平价适用于PIHP向MCO注册者提供的ABP服务(MCO合同的成果);此外,利益的范围,财务要求,待遇限额和信息披露对等规则适用于所有ABP,无论交付系统如何
多环芳烃 平价仅适用于PAHP向MCO注册者提供的州计划服务(MCO合同的结果) 平价适用于PAHP向MCO注册者提供的ABP服务(从MCO合同中剥离);此外,利益的范围,财务要求,待遇限额和信息披露对等规则适用于所有ABP,无论交付系统如何
FFS 平价仅适用于以FFS为基础向MCO注册者提供的州计划服务(MCO合同的结果) 平价适用于以FFS为基础向MCO注册者提供的ABP服务(从MCO合同中剔除);此外,福利的范围,财务要求,待遇限额和信息披露对等规则适用于所有ABP,即使那些提供所有服务的ABP

奇偶分析收益的定义和分类

应用医疗补助平价规则的第一步是使该州定义医疗/外科,心理健康和药物滥用障碍的收益。23  CMS建议这些定义基于当前公认的医学实践独立标准,例如ICD,DSM或州指南。24  CMS还建议,这些定义应排除长期护理利益,因为这些利益通常不是私人保险公司提供的。25

应用医疗补助平价规则的第二个初步步骤是将所有福利分配给以下四个类别之一:住院,门诊,急诊和处方药。26  拟议的规则仅允许对福利进行分类:将办公室就诊与其他门诊服务分开进行分类。27  不允许其他子类别,例如通才和专家之间的区分。28  另外,处方药可以分配给不同的等级。29  MCO ,PIHP或PAHP负责对每个提供给MCO注册者的收益进行分类,而州负责对以FFS为基础向ABP注册者提供的收益进行分类。30  在对福利进行分类时,必须对医疗/外科和行为健康福利采用相同的标准。31  必须根据合理的因素确定处方药的等级,这些因素是根据非量化治疗限制的奇偶性规则确定的(如下所述),包括成本,功效,通用与品牌,邮购与药房取件,并且无需考虑是否一般出于行为健康或医学/外科目的开具药物。32  拟议规则的序言指出,CMS希望一个州内的MCE相似地定义福利分类并统一应用术语。33  拟议规则的序言还指出,只要为医疗/外科和行为健康服务一致地进行分配,则可以将中间收益(例如部分住院或强化门诊治疗)分配给任何类别;但是,CMS要求对此方法以及其他方法发表评论。34  利益定义和分类规则总结在下表2中。

表2:出于同等目的的利益定义和分类
步: 谁是负责的人? 适用什么标准?
步骤1:利益定义
         a. Medical/Surgical
          b。行为健康
国家医疗补助机构负责定义所有福利 公认的当前医学实践独立标准,例如ICD,DSM或州指南;长期护理福利不包括在内
步骤2:利益分类
         a. Inpatient
         b. Outpatient
             i.  Office visit*
             ii。其他门诊服务
         c. Emergency care
         d。处方药(允许分层)
对于提供给MCO参加者的福利,MCO,PIHP或PAHP负责对州所定义的医疗/外科和行为健康福利进行分类
.
对于以FFS为基础提供的ABP福利,州医疗补助机构负责对福利进行分类
在对医疗/外科和行为健康益处进行分类时,必须应用相同的标准。
.
处方药等级必须基于合理的因素**,并且不考虑是否一般出于医疗/外科或行为健康目的而开药
注意:*门诊就诊子类别是可选的。 **合理的因素是根据非量化的治疗限制规则确定的,包括成本,功效,通用名称与品牌名称以及邮购与药房取货。

收益分类很重要,因为比价是通过比较同一分类中医疗/外科和行为健康收益的财务要求和治疗限制来确定的,如下所述。本摘要的其余部分总结了在确定和分类福利之后在各个方面确定均等的拟议规则。拟议的规则涵盖福利的范围,财务要求和定量处理限制,非量化处理限制,总寿命和年度美元限制以及按均等要求披露的信息。下文文本框1总结了拟议的平价规则的主要规定。

文字框1:
建议的医疗补助行为健康平价规则摘要

福利范围:  如果以任何类别提供了行为健康益处,则必须在提供医疗/手术益处的每个类别中提供它们。

财务要求和量化处理限制:

  • 在任何类别中,对行为健康福利的财务要求和治疗限额的限制都不能超过对该类别中几乎所有医疗/手术福利均适用的财务要求或治疗限额的主要水平(见图1)。
  • 禁止在同一类别中累积任何行为健康福利的财务要求,而该累积的财务要求与任何此类对医疗/外科福利的要求分开累积。

非量化治疗限值(NQTL):  除非在书面和运营政策和程序下,用于将NQTL应用于行为健康益处的任何流程,策略,证据标准或其他因素,否则不得强加任何类别的行为健康益处的NQTL。不比用于将NQTL应用于该分类中的医疗/外科手术收益的更为严格。

总生命周期和年度美元限额:

  • 如果总生命周期和年度美元限额不适用于行为健康福利,但这些限额仅适用于医疗/外科福利的不到1/3。
  • 如果总寿命或年度美元限额适用于医疗/手术利益的1/3以上但不到2/3,则任何此类行为健康利益的限额都不得超过医疗/手术利益的加权平均值。
  • 如果总寿命或年度美元限额至少适用于医疗/手术福利的2/3,则对行为健康福利的任何此类限制都必须以不区分两种类型的福利的方式适用。

信息公开要求: 行为健康医疗必要性确定的标准以及拒绝为行为健康服务报销或付款的原因必须提供给受益人,潜在的MCO注册者和提供者。

 

平价所需的利益范围

如果以任何类别提供了行为健康益处,则必须在提供医疗/手术益处的每个类别中提供它们。35  奇偶性要求不影响医疗补助行为健康福利的金额,持续时间和范围,除非奇偶性规则中有特别规定。36  该规则规定,除与州医疗补助机构签订的合同中规定的之外,MCE无需提供任何行为健康益处。37  另外,为一种或多种行为健康状况提供好处不需要MCE为任何其他行为健康状况提供好处。38  如果MCE所涵盖的唯一行为健康益处是为孕妇提供的戒烟服务,则MCE也无需提供任何其他分类的行为健康益处。39  尽管平价规则不要求州医疗补助机构在全FFS APB中提供任何特定的行为健康益处,但所有ABP都必须提供ACA的10种基本健康益处,其中包括精神健康和药物滥用失调福利。40

福利范围和管理式护理费率

CMS建议,在确定精算合理的支付率时,仅应包括医疗补助计划服务的成本以及医疗补助计划计划之外的MCE提供的任何额外服务,这些服务必须符合平价。41  MCE可能涵盖医疗补助州计划福利包之外的其他服务,这些服务必须符合均等,以及托管医疗机构自愿同意提供的任何其他服务;但是,CMS建议仅将以前的其他服务的成本用于计算管理式护理费率。 CMS征求对此风险的评论,该风险可能会被用于在管理式护理费率确定中包括非国家计划服务的成本,这些成本对于严格遵守均等性并不是严格必需的,以及如何通过更具说明性的语言或特定的监督措施来减轻此风险活动。42

一般平价规则

拟议的规则规定,任何行为健康益处的财务要求和治疗限制 分类 不能比 占主导地位 财务要求或治疗限额 类型 适用于 基本上所有 相同类别的医疗/手术福利。43  每个斜体术语在建议的法规中都有特定含义,下面将进一步说明。必须针对每种类型的财务要求或治疗限额分别分析奇偶校验。44  如果将办公室就诊与其他门诊服务分开细分,则在一项子分类中,对行为健康福利的财务要求和定量治疗限制可能不会比主要要求或适用于基本所有医疗/外科福利的限制更为严格。相同的子分类。45  对于处方药,不同级别的财务要求可以适用于不同的药品等级。46

财务要求和量化处理限制

财务要求和定量处理限制的奇偶分析在下面进行了描述,并在图1中进行了概述。这些规则既适用于为MCO登记者提供服务的MCE,也适用于所有FFF ABP的州。此外,其他医疗补助费用分摊规则继续适用。47

步骤1:确定福利类别中需要分析的需求或限制类型

在分析均等时,必须仅将财务要求或待遇限额与福利分类中相同类型的财务要求或待遇限额进行比较。  因此,奇偶校验确定的第一步是识别利益分类中存在争议的需求或限制的类型。财务要求的类型包括免赔额,共付额,共同保险和自付费用上限。48  定量治疗限度的类型包括年度,发作和终生日数和就诊限度。49  就奇偶性规则而言,永久排除特定病症或疾病的所有益处并非治疗限制。50

步骤2:确定需求或限制是否适用于分类中的基本上所有医疗/手术利益

如果财务要求或量化处理限制适用于分类中的几乎所有医疗/外科利益,则它至少适用于分类中至少2/3的医疗/外科利益。51  分析奇偶性的第二步是确定特定要求或限制是否适用于分类中的基本上所有医疗/手术利益。分类中应受财务要求或定量治疗限制限制的部分医疗/外科手术福利,是基于该年预期的所有医疗/外科手术支付款项的总金额。对于向MCO注册者提供的服务,总金额包括通过任何合理方法确定的合同年度预期的MCO / 必和必拓 / 多环芳烃 合并付款。52  (序言(但不是提议的规则)规定,该总金额还应包括支付给具有分批交付系统的州的MCO注册者的FFS福利付款。 53)对于所有FBS ABP,总金额包括基于任何合理方法的计划年度的所有预期付款。54 (序言而非提议的规则,而是指从批准的ABP SPA生效日期开始的年份。55)

如果要求/限制不适用于分类中至少2/3的医疗/外科福利的奇偶性规则:

如果财务要求或定量治疗限制不适用于分类中所有医疗/手术收益的至少2/3,则该类型的财务要求或定量治疗限制不能应用于该分类中的行为健康收益。56  如果要求或限制确实适用于分类中至少2/3的医疗/手术利益,则分析将继续进行下一步。

步骤3:在分类中确定适用于医疗/手术利益的那种要求或限制的主要水平

该类型的财务要求或定量治疗限制的主要水平是适用于分类中受财务要求或定量治疗限制限制的超过1/2的医疗/外科福利的水平。57  如果财务要求或定量治疗限制适用于分类中的几乎所有(至少2/3)医疗/手术利益,则对等分析的下一步是确定所讨论的要求或限制类型的主要水平分类中的医疗/手术利益。财务要求级别或量化处理限制级别的示例包括美元,百分比,工作日数或访问量。58  序言(但不是提议的规则)规定,在实行分送制的州中,在确定是否需要财务或进行定量处理时,应考虑向MCO注册者提供的所有服务付款(MCO,PIHP,PAHP和FFS)极限是主要水平。59

如果在符合财务要求或定量治疗限制的分类中,没有单一级别适用于超过1/2的医疗/外科福利,则可以合并级别,直到达到大于½的阈值。60  在这些情况下,组合中的最小限制级别是主要级别。限制性最高的级别可以首先组合以达到超过½的阈值。

如果要求/限制适用于分类中至少2/3的医疗/外科福利的奇偶性规则:

如果某类财务要求或定量治疗限制至少适用于分类中所有医疗/手术收益的2/3,则该分类中针对行为健康收益的该种财务要求或定量治疗限制不能比该分类中的限制更为严格。在分类中应用于医疗/手术利益的要求或限制的主要水平。61 

累计要求

提议的平价规则禁止在一个类别中对行为健康福利的累积财务要求与在同一类别中对医疗/外科福利的任何此类要求分开累积。62  累积财务要求包括免赔额和自付费用上限。63

序言(但不是提议的规则)规定,为确定医疗补助中的均等性,为满足医疗/外科和行为健康利益,可分别累积量化的治疗限度,只要符合一般的均等性规则(如上所述)。  CMS解释说,由于在拆分分送系统中难以管理统一的治疗限度而制定了这项政策。64

图1:确定财务需求(FR)和量化待遇限额(QTL)的均等

图1:确定财务需求(FR)和量化待遇限额(QTL)的均等

非量化治疗限值

除非在书面和运作中的政策和程序下,用于将NQTL应用于行为健康益处的任何过程,策略,证据标准或其他因素,否则不得对任何类别的行为健康益处施加非量化治疗限制(NQTL)与将NQTL应用于该分类中的医疗/外科手术收益的可比性和适用性并不严格。 65  NQTL的奇偶性规则既适用于为MCO注册者提供服务的MCE,也适用于为ABP目的的州。提议的规则包含NQTL的非详尽列表,包括:66

  • 医疗管理标准基于医疗的必要性或适当性或基于治疗性还是实验性来限制或排除收益;67
  • 处方药配方设计;
  • 提供商网络准入标准,包括报销费率;
  • 确定通常,习惯和合理收费的方法;
  • 分步治疗/失败优先策略;
  • 因未能完成一个疗程而被排除在外;
  • 基于地理位置,设施类型,提供者专业以及其他限制福利范围或持续时间的条件的限制;
  • 网络层设计,例如首选或参与的提供商(不适用于所有FFS ABP);和
  • 访问网络外提供程序的标准(不适用于所有FFS ABP)。68

总寿命和年度美元限额

CMS还针对总寿命和年度美元限额提出了奇偶校验规则。这些规则仅适用于向MCO注册者提供服务的MCE;它们不适用于所有FSS ABP。  关于总寿命和年度美元限额的拟议规则如下:

  • 没有总寿命或年度美元限额的MCE,或将这些限额应用到所有医疗/手术福利的不足1/3的MCE, 不得对行为健康利益施加任何此类限制.69
  • 生命周期或年度总金额限制在所有医疗/外科福利的1/3以上但不到2/3的MCE必须要么:
    • 不对行为健康福利强加终身或年度总金额限制; 要么
    • 对行为健康福利施加限制,其限制不超过适用于医疗/外科福利的加权平均值 .70
  • 对所有医疗/外科手术福利中至少有2/3拥有总寿命或年度美元限额的MCE,必须:
    • 以不区分两种类型的福利的方式,将限制应用于医疗/外科和行为健康福利;要么
    • 不包括对行为健康利益的限制,该限制比对医学手术利益的限制更为严格.71

1/3和2/3阈值是基于通过任何合理方法确定的预期在合同年度内支付的医疗/外科手术管理式护理付款(MCO,PIHP,PAHP)所有组合的总金额。 72

信息可用性

提议的平价规则要求将某些类型的信息披露给受益人,潜在的MCO注册者和提供者。  具体而言,行为健康医疗必要性确定标准73  并且必须提供拒绝偿还或支付行为健康服务费用的原因。均等规则中的信息披露要求既适用于为MCO注册者提供服务的MCE,也适用于所有FFS ABP的州。74

展望未来

CMS建议,均等规则在最终法规发布18个月后生效。最终规则发布后,各州将有18个月的时间提供其遵守均等规则的公开文档。通过MCO向受益人提供服务的国家在向CMS提交MCO合同时还必须提供有关如何实现均等的文件,并且所有MCO,PIHP和PAHP合同都必须确保向MCO注册者提供与医疗/医疗同等的行为健康服务手术服务。这些措施可以为利益相关者提供重要信息,说明在评估未来影响时如何实施均等规则。

提议的均等规则确定了许多需要解决的政策问题,包括:

  • CMS的建议是,对于分送系统,州医疗补助机构应审查所有分送系统中为MCO注册者提供的所有服务,以确保均等。
  • 各州是否会选择将平价规则应用于提供给非MCO参保人且不属于ABP的受益人的医疗补助服务,以便无论福利待遇或交付系统如何,均等地向所有受益人提供服务;
  • 出于对等确定目的,将用于对收益进行分类的特定标准,以及不同的MCE和州将如何在具有拆分交付系统的州中协调这些标准;
  • 最终均等规则将在多大程度上导致所提供福利的变化以及对管理式护理支付率的确定产生任何影响;和
  • 最终均等规则将在多大程度上导致适用于行为健康福利的任何财务要求或治疗限制发生变化。
执行摘要