什么是医疗保险 Advantage?

医疗保障优势(也称为Medicare C部分)是一项计划,使受益人可以参加私人医疗计划以获得Medicare承保的福利。

自1970年代以来,诸如医疗保健组织(HMO)之类的私人计划已成为Medicare的一种选择。 医疗保险现在与其他类型的私人计划签约,包括本地首选提供者组织(PPO),区域PPO,私人服务收费(PFFS)计划以及与医疗储蓄账户(MSA)相关的高扣除额计划。在2015年,Medicare受益人可以从他们所在地区提供的平均18种Medicare Advantage计划中进行选择。1

医疗保障优势计划提供了传统Medicare所涵盖的所有福利,许多计划还提供了其他福利。大多数计划还提供D部分处方药承保范围。

医疗保障优势计划从联邦政府获得付款,以向参加者提供Medicare涵盖的所有福利。计划发起人通常需要提供至少一项基本药物覆盖计划。 2015年,十分之八的Medicare Advantage计划(占86%)提供了药物保障,十分之四的计划(占44%)提供了超出标准利益设计范围的部分保障,主要针对非专利药。计划要求计划使用任何额外的付款(称为回扣),以较低的保费,较低的费用分摊或传统医疗保险未涵盖的福利和服务的形式为参保人提供额外的福利。额外福利的例子包括眼镜,听力检查,预防性牙齿保健,足病治疗,脊椎按摩治疗服务和健身会员资格。

医疗保障优势计划的保费和费用分摊要求相差很大,并且近年来有所增加。

医疗保障优势参保人通常每月支付B部分保费,许多人还直接为其计划支付额外保费。 2015年,MA-PD计划的平均保费(按2014年入学者加权)为每月41美元,但因计划类型而异,HMO(32美元)低于本地PPO(70美元)。2 要求Medicare Advantage计划在2015年将受益人的Medicare A和B部分承保服务的自付费用限制为$6,700。2015年,所有Medicare Advantage计划的9%的限制为$ 3,400或更少,而几乎一半(48%)的限额超过$ 5,000。

自2004年以来,Medicare Advantage计划的注册人数有所增加。

在1999年至2003年期间,Medicare Advantage登记人数下降之后,该计划的登记人数在最近几年迅速增加 (图10)。在2003年至2014年间,参加私人计划的医保参保人数几乎增加了两倍,从530万人增至1570万人。 2014年,Medicare Advantage登记人数中有64%在HMO中,23%在本地PPO中,2%在PFFS计划中,8%在区域PPO中,其余是其他计划类型。3

图10:1999-2014年医保私人计划入学人数

图10:1999-2014年医保私人计划入学人数

各州的Medicare Advantage计划注册情况差异很大。

2015年,两个州(阿拉斯加和怀俄明州)的受益人中只有不到5%参加了Medicare Advantage计划,而18个州(亚利桑那州,加利福尼亚州,科罗拉多州,佛罗里达州,夏威夷,爱达荷州,密歇根州,明尼苏达州)的受益人中有超过30% ,内华达州,新墨西哥州,纽约州,俄亥俄州,俄勒冈州,宾夕法尼亚州,罗德岛州,田纳西州,犹他州和威斯康星州)处于此类计划中 (图11).

图11:2014年按州分列的参加Medicare优势计划的Medicare受益人比例

图11:2014年按州分列的参加Medicare优势计划的Medicare受益人比例

《平价医疗法案》将Medicare的付款减少到私人计划中,并以高质量的评级奖励计划。

自2006年以来,Medicare已通过招标程序支付了私人计划:计划提交竞标,以估计每个参与者的Medicare A和B部分所涵盖服务的成本。如果计划的出价高于县级基准,则参与者以表格形式支付差额每月保费。如果计划的出价低于基准,则计划和Medicare会在出价和基准之间分配差额;该计划的份额称为“回扣”,必须用于为注册者提供补充福利。然后,根据参加者的风险状况调整向计划支付的Medicare费用。

在2000年代初期,Medicare计划的付款政策从产生节余的政策转变为侧重于扩大私人计划的获取并为参保人提供额外收益的政策。在2006年至2010年之间,许多倡导者,政策制定者和研究人员对“医疗保险优势计划”的“超额支付”增加表示担忧,据估计,这比传统的医疗保险覆盖同类人的费用高出14%。 4 作为回应,ACA会随着时间的推移减少联邦向Medicare Advantage计划支付的费用,使它们更接近传统Medicare计划下的平均护理费用。在此支付系统下,传统医疗保险费用相对较高的县的计划将支付每位参保人服务费(FFS)费用的95%,而传统医疗保险费用相对较低的县的计划将支付FFS费用的115%每个参与者。从2012年开始,ACA还根据计划质量评级向Medicare Advantage计划提供了奖金支付。此外,ACA要求Medicare Advantage计划将医疗损失比率维持在不低于85%,从而限制了保费和其他收入的份额可用于利润和管理费用。

与传统Medicare相比,Medicare Advantage中有关护理质量和获得医疗服务的质量还有许多问题需要回答。

尽管许多研究已经检查了Medicare Advantage计划中的护理质量和可及性,但现有研究的不足之处使得很难就这两种承保选项的相对绩效得出广泛的结论。5 一项系统的审查发现,自ACA通过以来,用于比较传统Medicare和Medicare Advantage的研究中使用的数据往往较旧,并且提供的经验信息有限。尽管存在这些限制,至少在2009年之前,Medicare HMO在提供预防服务和更保守地使用资源方面往往比传统Medicare表现更好。但是,就质量和获取而言,受益人对传统Medicare的评价比Medicare Advantage计划更为有利,特别是病残的受益人。即使在同一类型中,也发现跨Medicare Advantage计划的绩效差异很大。

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