扩大机遇,应对挑战:南方医疗保健和健康公平圆桌讨论的关键主题

介绍

2014年3月下旬,凯撒家庭基金会的医疗补助和无医疗保险委员会以及Satcher健康领导力研究所在佐治亚州亚特兰大的莫尔豪斯医学院聚集了广泛的利益相关者,圆桌讨论了当前和未来的健康发展机遇和挑战南方的保健和健康平等。圆桌会议的参与者几乎代表了南方的每个州,并且观点广泛,包括卫生政策研究人员,提供者和医院,州官员和消费者权益倡导者。本摘要概述了参与者表达的主要主题以及需要考虑的后续步骤。在本次讨论中出现的许多主题在更广泛的范围内适用于美国,但鉴于该地区长期以来在卫生和医疗保健方面的差距,它们对南方具有特殊的共鸣和重要性。配套材料,包括 2014年及以后的南方健康覆盖与保健 南方的卫生保健和保健:图表册,提供有关当今南方医疗保健和护理以及《经济适用医疗法案》(ACA)下的变化的信息。

背景

图1:美国人口普查地区和分区

图1:美国人口普查地区和分区

美洲南部地区占该国人口的大部分,并且是该国最贫穷的一些州。 根据美国人口普查局的定义,美国南部涵盖17个州(图1)。该地区拥有1.15亿人口,占美国所有居民的三分之一以上(37%),并且正在快速增长。南方在种族和种族上各不相同,有色人种占南方总人口的41%。尽管该地区的贫困率与全国水平没有显着差异,大约五分之一的非老年人南方人生活在贫困家庭中,但南部包括一些贫困率最高的州,例如路易斯安那州(28% ),密西西比州(28%),阿肯色州(26%)和哥伦比亚特区(25%)。

南方正在经历人口变化,这将影响医疗保健和健康公平。 具体来说,城市地区的人口正在迅速增长,而农村地区的人口正在下降或增长缓慢。此外,该地区正变得越来越多样化,黑人人口稳定增长,西班牙裔人口迅速增长。与该国其他地区以及人口老龄化相比,这些变化与教育差距越来越大。

南方人在健康和保健方面面临长期的差距。 尽管各州对健康状况的衡量标准有所不同,但与其他地区的人群相比,南方人群总体上更有可能患有多种慢性病,并且健康状况较差。与其他地区一样,南部地区的健康状况也因种族和种族而异,尤其是黑人比白人更容易报告健康状况不佳。尽管造成这些健康差异的因素很多,但它们部分反映了一个事实,即与其他地区相比,南方人更有可能没有医疗保险,获得所需医疗保健服务的可能性也较小。

ACA提供了新的机会来促进南方的健康和健康公平。 ACA为数百万没有保险的南方人提供了新的保险选择,尤其是在正在实施ACA 医疗补助扩展的州。此外,ACA包括各种各样的规定,旨在改善医疗保健提供系统,增加获得医疗服务的机会,加强预防和保健工作并减少差异,这些共同提供了长期促进南部的健康和健康公平的潜力-术语。

圆桌会议讨论的关键主题

低收入人群的健康保险覆盖率

与所有地区一样,ACA为南部各州提供了机会,通过将医疗补助扩大到低收入成年人并为中等收入人士建立市场来获得针对私人覆盖的经济援助,从而增加了对低收入人口的覆盖范围。各国可以选择实施这些覆盖范围扩展。具体来说,由于最高法院对ACA做出的裁决,ACA医疗补助计划有效地扩展到了低收入成年人手中,成为了州的选择。关于市场,各州可以选择创建一个基于州的市场,使用由联邦推动的市场,或者利用一种由州和联邦政府共同承担角色和责任的伙伴关系模型。国家实施方案的选择以及将合格人员连接到覆盖范围的外展和注册工作将对未来地区的健康覆盖产生重要影响。

新的承保范围选项

南部各州为ACA覆盖范围的扩展做出了多种实施选择。 该地区的一些州已经完全接受了ACA的覆盖范围扩展机会,扩展了医疗补助并创建了自己的州级市场。但是,大多数南部州都在使用联邦政府推动的市场,并且目前未在实施医疗补助计划。无论州采取何种实施方式,ACA都会通过在市场覆盖范围内招募人员,并招募符合各州以前的医疗补助资格规则但尚未招募的人员,来提供扩大覆盖面的机会。此外,在扩大了医疗补助的州中,许多低收入父母和其他成年人重新获得了该计划的资格。但是,在尚未实施医疗补助计划扩展的州中,仍然没有资格享受医疗补助计划但收入不足以取得市场覆盖范围税收抵免的贫困成年人的覆盖率存在差距,该覆盖率始于联邦贫困的100%水平。

一些南部州,例如肯塔基州和阿肯色州,对ACA覆盖范围的扩展采用了针对特定州的方法。 肯塔基州通过行政命令实施了医疗补助扩张计划,并建立了一个州立的市场。利用从实施儿童健康保险计划(CHIP)中获得的经验教训,肯塔基州在其医疗补助和市场覆盖面扩展中使用了州特定的品牌和营销方法。在肯塔基州,所有居民都被定向到“肯塔基州的Kynect卫生保健联系网”进行健康保险,而消费者通常不会看到与ACA或“ Obamacare”相关的新的保险选择。参与者指出,肯塔基州成功扩大覆盖范围的努力使该州开始着重于更广泛的健康目标,例如,通过减少烟草使用来改善获取机会,满足卫生保健工作人员的需求以及促进公共卫生。阿肯色州为其市场采用了州-联邦合作模式,并获得了联邦政府的豁免,可以为其医疗补助计划的扩展采用“私人选择”模式,以便扩展中的个人可以通过市场获得补贴。州议会必须每年根据预算规则进行投票,以继续为阿肯色州医疗补助计划的扩张提供资金。由于在扩张方面持续存在政治和意识形态紧张局势,立法机关最近通过了新的计划变更要求,以使医疗补助计划得以继续扩张,并对协助人们注册市场的辅助人员施加了限制。

对于没有扩大医疗补助的州,ACA仍然提供改善覆盖面的机会。 无论州政府决定扩大医疗补助计划,人们仍然可以通过新的市场以及州现有的资格规则获得覆盖。虽然各州的经验有所不同,但最近的数据显示,自从新市场开放注册以来,一些尚未扩展医疗补助计划的南部州的注册人数有了显着增长,这可能反映了由于推广和注册而已经有资格参加该计划的人的注册人数增加与ACA相关的工作和简化的注册流程。但是,与会人员指出,在一些南部州,扩大覆盖范围一直是一项挑战。一些州减少了用于外展和注册工作的资金,威胁到以前在扩大覆盖范围(特别是对儿童)方面的进展,而一些州对注册助手提出了额外的培训要求和限制。但是,利益相关者能够安静地继续工作并取得成功的入学申请。在某些情况下,慈善组织提供了资金来帮助助手满足额外的培训要求。与会者还指出,在政治上不支持扩张的州内,仍然有机会在良好政府和提高效率的目标下获得支持,以改善招生和保留政策。此外,一些尚未采用医疗补助计划扩展的州正在根据ACA积极实施其他医疗保健和卫生系统改善措施,和/或探索替代方法来照顾其低收入人群。

外展和招生工作

有针对性和协调的外联和注册策略对于覆盖并吸引合格人员至关重要。 与ACA实施相关的许多宣传和注册工作都是基于从CHIP实施中获得的经验教训。与会者强调了在该地区使用的广泛的宣传和注册策略,包括通过大型社区活动(如州集市和当地体育赛事,如足球比赛)进行宣传;利用其他计划的数据,例如补充营养援助计划(SNAP或食品券),以促进入学;并利用其他政策领域的资源,例如,使用事件指挥系统进行应急准备,以识别合格的人群。应当指出,提供者访问还可以提供一个宝贵的机会来吸引和招募人员参加保险,并且医院和社区诊所的注册招募助手已经取得了成功。但是,提供者在注册中所扮演的角色各不相同,因为它们都不是完全了解情况的人,也不是为了使人们参与报道而处于适当位置。总体而言,与会者强调,跨实体的联盟建设和协调是成功开展报道工作的重要组成部分。但是,随着联邦资助的减少,维持入学网络将是前进的主要挑战。

对于难以到达的人群,包括有色人种社区,重要的是要通过社区中值得信赖的个人进行宣传和招生工作。 接触这些群体面临许多挑战,包括缺乏知识,对覆盖方案的不信任和误解。尤其是,限制性移民政策引起的恐惧和不信任会阻碍入学率,尤其是在拉丁裔社区内。参与者强调,让社区内的冠军进行宣传,招募和利用 启动子 和其他社区卫生工作者接触合格的家庭可以帮助减少这些入学障碍。

解决因州未扩展医疗补助而被排除在覆盖范围之外的个人的需求,对于推广人员和注册人员来说一直是一项挑战。 由于南方许多州尚未扩大医疗补助计划,因此参加入学活动并通过入学辅助人员完成申请的人中有很大一部分陷入了覆盖缺口。这些人的收入太高,无法获得医疗补助,但收入不足,无法获得针对Marketplace的保费补贴。与会者指出,对于协助人员和个人来说,很难投入时间和精力来完成对那些由于缺乏资格而被认为不符合承保条件的个人的申请。招募助手发现将陷入困境的个人与现有资源联系起来以解决其当前的医疗保健需求是有帮助的,一些助手已经制定了资源清单以在这种情况下向个人提供。

展望未来

在扩大该地区覆盖范围方面取得更大进展,将需要认识到并在每个州独特的政治动态中开展工作。 尽管南部各州的立法结构和文化差异很大,但在该地区的所有州中,政治都是地方性的,并由一小撮主要影响者推动。与会者一致认为,有必要了解这些特定于州的动态并在其中进行工作,并使这些主要影响者参与进来,以在扩大该地区的覆盖范围方面取得更大的进展。一些参与者认为,即使没有就特定解决方案达成协议,鼓励州立立法者“拥有”一个问题并希望解决该问题也很有价值。总体而言,记录并分享从南部各州获得的经验教训,这些南部州正在随着ACA覆盖范围的扩大而向前发展,这将有助于告知和塑造该地区未来的覆盖范围,并意识到各州必须选择扩展医疗补助计划的最后期限。

卫生保健和安全网

为了长期改善健康状况,确保个人能够获得所需的初级和专科护理服务也很重要。 ACA包括许多条款,以帮助各州提高卫生系统的能力,包括增加资金以扩大社区卫生中心,以及临时增加初级保健医生的医疗补助费率。在历史上卫生资源有限的地区(包括南部许多地区),增加医师的能力尤其重要。社区卫生中心和其他安全网提供者可能会继续在提供护理方面发挥重要作用,尤其是对低收入,无保险以及农村人口。鉴于成年人的医疗补助资格仍然有限并且移民人口在增加,在南方,对安全网提供者的持续增加的压力可能尤其明显。总体而言,南方各州在改善获得医疗服务方面面临着各种挑战,因此,在成功的倡议基础上发展并利用现有资源和机遇来应对这些挑战至关重要。

为了扩大获得医疗服务的机会,有必要增加提供者的人数。 与会者强调,需要长期的劳动力发展努力,以建立足够的提供者能力,特别是对于初级保健提供者和农村地区。在短期内,增加该地区获得医疗服务机会的一个潜在机会是允许高级执业护士在其执照顶部进行执业。南部各州目前在美国对护士执业者有一些最严格的限制。此外,在该地区的农村地区,对护士执业医师进行医师监督的要求可能会成问题,因为距离最近的医师可能很远。

由于计划中的资金减少以及该地区许多州没有医疗补助计划的扩张,医院的护理能力可能会面临更大的压力。 计划通过ACA减少不成比例的共享医院(DSH)付款,该费用有助于为大量无医疗保险和医疗补助患者提供服务的医院的费用,因为随着人们在《医疗保险》下获得的覆盖范围,预计医院将为较少的无医疗保险的个人提供服务医疗补助扩展。这些削减原定于2013年10月1日生效,但被推迟到2016财年开始,是当年的两倍。减少额的分配尚未确定,但在法律上必须考虑五个因素,包括州的未保险率。预定的DSH减少可能会对南方产生重大影响,因为该地区的许多州都没有扩大医疗补助计划。安全网医院将继续为未保险的低收入患者提供大量服务,尤其是在医疗补助覆盖率有限的州。与会人员认为,这种减少可能会导致医院临床服务和医院关闭的减少,特别是在那些已经在努力维持其服务和生存能力的小型乡村医院中。为了减轻这些影响,一些参与者建议医院可以通过增加现有法规下有资格获得医疗补助的患者的入学率,探索通过其他途径重定向资金流动并产生收入的选择。但是,即使采取了缓解措施,减少DSH的计划仍可能对该地区的护理能力产生重大负面影响。尽管医院在鼓励各州扩大医疗补助以最大程度地减少这些后果方面可能具有影响力,但一些与会者认为,参与辩论可能使医院面临因政治原因削减其他州资金来源的风险。

鉴于该地区的多样性,对文化和语言上适当的服务的需求日益增加。 与会者指出,农村社区某些人对自力更生和独立的强烈信念阻碍了他们寻求护理。因此,有必要对获得定期护理的价值进行更多的教育,以确保他们适当地获得护理。与会者建议,建立一支多元化的卫生保健队伍以反映南方人口变化的情况将是提供语言和文化上适当的保健的重要组成部分,并且在卫生专业人员的领导和教职员工之间实现更大的差异对于建立更多的卫生保健领导层至关重要。随着时间的推移,多样化的员工队伍。

人们日益认识到提供综合的身体和行为保健的重要性,并且有许多有希望的举措正在支持整合。 与会者强调,有必要在组织层面和患者个人层面上促进融合。特别是,强调了支持基于团队的护理的基于团队的护理和提供者培训课程(例如,培训医生,护士,社会工作者等跨学科团队)是支持更大整合的潜在策略。该地区正在进行多项成功的整合计划,包括符合联邦条件的医疗中心(FQHC)与县精神卫生委员会之间的合作,以及急诊室高利用率者的护理管理和协调计划。今后,与会者建议,努力使安全网提供者中的综合护理成为标准护理,这将提高他们满足所服务人群的高需求的能力。

调整经济激励措施将促进医疗服务的整合和协调。 当前大多数付款安排都是与相遇和拜访相关,而不是协调或结果。与会者指出,将付款与协调和成果挂钩将有助于更大程度地实现医疗的整合和协调,并指出该区域内越来越多地采用按绩效付费的模式。但是,人们认识到某些做法可能不希望照顾在这些模型下病情较复杂的服务不足的人群,因为它们可能会对评估绩效的措施产生负面影响。

健康公平与公共卫生成果

如前所述,与其他地区相比,南方面临着长期的卫生差距,其中包括慢性病患病率更高和健康后果更差。此外,在该地区,种族和族裔之间存在巨大差异。将卫生保健系统从关注疾病和治疗的重点转移到促进健康和预防将有助于更大的公平性和公共卫生的改善。联邦一级为减少差异采取了许多措施,包括ACA下的新规定以及州和地方一级的措施。总体而言,范围广泛的举措超出了卫生保健范围,以解决健康的社会决定因素,将是在解决该区域内健康成果和公平性方面的剩余挑战和差距方面取得进展的关键。

随着时间的推移,南部各州改善了一些健康状况,但是在实现更大的健康公平性方面仍然存在重大挑战。 与会者认识到,南方在改善健康状况方面取得了一些进展,并且在过去十年中护理质量有了显着改善。但是,质量的提高并不一定转化为健康公平性的提高,并且仍然存在巨大差距。例如,尽管该地区的婴儿死亡率下降了,但与其他地区相比,死亡率仍然较高,种族和族裔之间的差异仍然存在,特别是在白人和黑人之间。与会者还指出,尽管与精神卫生有关的种族和族裔差异较少,但城乡人口之间却存在显着差异。此外,精神健康和药物滥用疾病广泛且昂贵,并且可能对更广泛的社区产生溢出效应。据指出,南部一个社区严重的药物滥用问题阻碍了该公司扩大该地区工作和业务的计划。

为了促进健康公平,需要努力超越临床服务来解决健康的社会决定因素。 与会者一致认为,要改善健康状况和减少差距,就需要超越医疗保健范围,以解决更广泛的需求和挑战,例如住房,交通,粮食不安全和家庭暴力。该地区已经在进行一些旨在满足更广泛需求的举措。例如,南卡罗来纳州的一项新计划对高需求人群进行了风险评估,制定了解决他们的健康和社会需求的计划,然后管理和协调他们的护理。然而,实施整合医疗和社会服务的方法仍然具有挑战性,特别是考虑到它们的资金来源和官僚机构不同。展望未来,与会人员建议将对健康的社会决定因素和社区干预措施的更多认识纳入提供者培训和护理标准至关重要。有人指出,护理方案的社区健康培训组成部分支持更全面的护理,提供了宝贵的资源和机会,可以帮助促进这种努力。

越来越多的数据,广泛而积极的问题框架以及从成功倡议中汲取的教训可帮助支持减少差距。 与会者强调,目前缺乏按种族和族裔可获得的足够数据,这使得衡量缩小差距方面的进展具有挑战性。必须改善数据收集和分析能力,以评估举措和活动是否正在朝着正确的方向推动成果并实现更大的公平性。与会者还建议,在寻求减少差异时,考虑广泛的潜在干预措施是很重要的,因为对问题的最有效解决方案可能并非其根源直接相反。此外,对问题采取积极的构架而不是关注问题可以帮助增加对改进工作的支持,例如,关注拯救婴儿生命的目标而不是婴儿死亡率的问题。最后,与会者提出了通往成功的道路,从成功的倡议中学到的经验教训可以应用于未来的努力。

卫生保健与经济

总体而言,预计ACA将对经济产生广泛影响,这将影响医疗保健成本,州经济,工作以及家庭预算和支出。特别是,医疗补助计划的扩张预计将增加州的经济活动,并对就业和收入产生积极影响。但是,尽管有经济扩张的理由,但由于担心该计划的国家资金责任,竞争的经济需求以及政治和意识形态的观点,许多南方州长和立法者仍不支持扩张。

通过提供联邦配套资金和支持工作,医疗补助是州经济的经济驱动力。 医疗补助既是支出,也是州预算中联邦收入的来源。该计划由各州和联邦政府通过基于州的个人收入的匹配公式共同出资,在许多南部州,人均个人收入低于全国平均水平,联邦政府每人至少要支付2美元美元州在其计划上花费。在所有实施医疗补助计划扩展的州中,联邦政府将为2014-2016年期间新合格成年人的配偶费用提高支付比例的100%,随着时间的推移逐步降低到90%。医疗补助支出流经一个州的经济,而联邦资金的涌入放大了州医疗补助支出的影响。医疗补助资金直接支持医疗保健提供者,包括医院,社区医疗中心,护理设施,团体房屋和管理式医疗计划。这些资金还间接支持其他业务,并影响工作,家庭支出以及州和地方税收。

对医疗补助金在南部各州扩张的潜在影响的几项分析发现,这将为州带来净财政收益,并增加就业,总体经济活动和税收。 在阿肯色州,扩张带来的预计收入增长使该州实施了减税措施。一些与会者认为,对医疗补助计划扩张的潜在影响的分析未能说明与扩张计划相关的机会成本,因为在其他领域(例如交通运输)的支出可能会增加联邦资金,更直接地增加就业机会。其他参与者认为,该论点不适用于医疗补助计划的扩展,因为联邦资金专门用于扩展计划,并且在早期就与100%的联邦拨款相联系。

尽管有分析预计会对经济产生积极影响,但许多南部州长和立法者并不支持扩大医疗补助计划。 参与者指出,那些反对扩张的人仍对国家长期支持该计划的资金份额以及对国家资金的竞争需求感到担忧。与会者还指出,政治和意识形态观点继续影响着该地区医疗补助计划的扩张决策。有人指出,南部各州的一些领导人反对扩大医疗补助计划的主要论据之一是,他们不想将更多的钱投入破碎的系统中。但是,一些参与者指出,这些州中的许多州并未充分利用可用的选项来支持医疗补助计划中的改进和创新。

医疗补助所面临的挑战代表了更大的卫生系统所面临的挑战。 与会者对今天的医疗补助计划面临的主要挑战有不同的看法。例如,虽然有些人认为Medicaid会给医疗服务提供者支付不足的费用,但其他人则认为该计划比其他类型的承保范围更有效。但是,与会人员普遍同意,医疗补助计划今天面临的许多挑战与更大的医疗体系所面临的挑战相同,包括人口压力(即老龄化和残疾),医疗保健劳动力的供应和分配缺口,和医疗费用上涨。鉴于Medicaid在州医疗保健系统中发挥着重要作用,参与者建议,有机会在州一级利用Medicaid来支持更广泛的卫生系统转型,以解决这些全系统性问题。

展望未来

总而言之,南方正在迅速发展并经历着人口变化,这对健康和健康公平的发展具有重大影响。随着ACA的实施,该地区的卫生保健系统正处于转型期,该地区各州应对挑战和应对扩大覆盖面和改善医疗服务的机会存在很大差异,这在很大程度上是由政治和政治因素决定的。每个州的意识形态背景。

ACA的州级实施方式有所不同,可以在南方以及全国范围内进行自然实验。参加者指出,检查和跟踪肯塔基州和阿肯色州等南部州的经验,这些州随着医疗补助计划的发展而向前发展,但方式截然不同,这将为该地区和全国其他州提供经验教训。在这两个州,ACA被用来支持增加医疗覆盖率,重新设计医疗保健提供系统以及更广泛的人口健康目标。参与者还建议,重要的是继续跟踪未扩大医疗补助的州的经验,以及他们寻求替代策略以改善医疗服务和结果的程度。该地区的承保选择范围可能会随着时间的推移而不断发展,因为没有截止日期,各州必须决定实施医疗补助计划。此外,各州可以选择在2017年获得新的州创新豁免权时探索其他州特定的覆盖方法,这将允许各州放弃市场覆盖规定,并将那些豁免与医疗补助,CHIP和其他豁免结合起来。不管州医疗补助计划的扩张决定如何,该地区所有州都在ACA之下,其医疗保健系统正在经历重要的变革,通过交易市场可获得新的承保机会,并对交易市场和医疗补助进行现代化的注册流程。此外,许多州都在寻求改善医疗保健获取和提供系统的方法。

随着国家在该地区的行动和经验的发展,了解其对该地区种族和民族以及地理差异的影响将是关键。与会者强调,要改善该地区的卫生和保健公平性,重要的是确定明确的目标并衡量进展,特别是考虑到其独特的地理,人口和挑战。他们指出,实现这些目标将需要一项长期战略,该战略应超越传统的领导模式和以医疗保健为重点的方法。建立利用社区资产并利用值得信赖的社区领导者和联盟的伙伴关系,对于吸引民众参与并建立必要的社区基础设施,为每个人提供过健康生活的机会至关重要。此外,与会者建议,将旨在改善健康的政策与解决住房,教育,粮食安全和就业等健康的社会决定因素的努力结合起来,将随着时间的推移促进广泛的改善。

该简介由Kaiser家庭基金会的Samantha Artiga,Jessica Stephens和Barbara Lyons以及莫尔豪斯医学院Satcher健康领导学院的Harry Heiman编写。