大流行和随之而来的经济危机使人们对今年医疗保险的支出,利用以及保险公司随后的财务表现看起来没有什么期望。的 前所未有的下降 春季的医疗保健支出和利用导致 利润和利润上升 对于许多保险公司。在今年夏季和秋季,随着患者返回常规和选择性护理,支出和服务使用率回升,从而增加了测试和治疗COVID-19患者的费用。失业和经济不稳定导致广泛增加了医疗补助的入学人数, 医疗补助管理式护理 但看似不大的入学人数变化 团体和个人市场 迄今。

在本简报中,我们分析了2018年至2020年第三季度的数据,以考察随着大流行的继续以及医疗保健利用率回升至先前水平,保险市场在9月底之前的财务表现如何。我们使用保险公司向美国全国保险专员协会(NAIC)报告并由Mark Farrah Associates汇编的财务数据,来查看Medicare优势,Medicaid管理的护理,个人(非团体),以及每年第三季度之前拥有充分保险的集团(雇主)健康保险市场。第三季度的数据是从1月1日至9月30日的年初至今。每个市场的更详细说明包含在附录中。

到9月底,与最近几年的同一点相比,这四个市场的平均利润率仍然相对较高(亏损率相对较低或持平)。这些发现表明,即使2020年第三季度与COVID相关的护理和非COVID护理均增加了,许多保险公司仍保持了盈利。个人和团体市场的结果继续表明,商业保险公司将欠消费者大量的回扣。明年又根据《平价医疗法案》(ACA)的医疗损失率规定。对于医疗补助,申请 风险分担安排 许多州已经实施的政策可能最终会减少季度数据中计算出的整体利润率。

毛利率

评估保险公司财务状况的一种方法是检查每个成员每月的平均毛利率,或者在给定月份内,保费收入超过每个注册人的理赔成本的平均金额。毛利率是财务绩效的指标,但是正的利润率并不一定会转化为盈利能力,因为它们不考虑管理费用。但是,从一年到下一年利润率的急剧增加,而没有相应的行政成本的增加,将表明这些健康保险市场在大流行期间变得更加有利可图。

仍然需要保险公司承担冠状病毒测试的全部费用,而且许多公司仍在继续 自愿放弃 冠状病毒治疗的实际费用。尽管如此,相对于2019年,保险公司已经看到理赔成本下降且利润率增加。

到2020年第三季度末,个人市场和完全保险集团市场计划的平均毛利率分别比去年同期高21%和24%。到2019年第三季度,Medicare Advantage计划的毛利率比2019年提高了35%。(Medicare Advantage计划的每个会员每月的毛利率往往高于其他健康保险市场,这主要是因为Medicare覆盖了年龄较大,病情较重的人群,平均费用)。

到2020年第三季度,医疗补助市场中管理型护理组织(MCO)的平均毛利率是2019年第三季度的两倍以上(增长109%)。但是,与其他市场相比,Medicaid MCO市场的利润率较低,因为虽然必须精算利率,但Medicaid的支付率往往低于其他市场。州通常会使用各种机制来调整计划风险,激励绩效并确保付款金额不会太高或太低,包括 各种选择 修改人头率或使用风险分担机制。 CMS提供了有关选项的指南 在大流行期间调整MCO的付款,因为各州和计划无法合理地预测已发生的利用率和支出的变化。状态可能做出的许多调整可能是追溯性的,并且可能不会反映在季度数据中。

医疗损失率

评估保险公司财务状况的另一种方法是查看医疗损失比率,或保险公司以医疗索赔形式支付的保费收入的百分比。通常,较低的医疗损失比率意味着保险公司在支付医疗费用以用于管理费用或保留利润后,仍有更多的剩余收入。每个健康保险市场都有不同的管理需求和成本,因此一个市场的低损失率并不一定意味着该市场比另一个市场更有利可图。但是,在给定的市场中,如果从一年到下一年的行政成本基本保持不变,那么医疗损失率的下降将意味着计划变得更加有利可图。

医疗损失比率以多种方式用于州和联邦保险法规。在商业保险(个人和团体)市场中,如果保险公司的赔付率未达到ACA设定的最低标准,则必须向个人和企业提供回扣。 医疗保障优势保险公司是 需要 在合同一级报告损失率;如果其MLR达不到要求的水平,他们还必须向联邦政府发放回扣,如果连续多年未能达到损失率要求,则将受到额外的罚款。对于医疗补助MCO,CMS要求各州制定医疗补助的人头率,以使MLR至少达到85%。对于联邦医疗补助计划,如果没有达到其MLR阈值,则没有支付汇款的联邦要求,但是 多数州 与MCO签订的合同确实要求始终汇款,或在某些情况下要求汇款。

本期简报中显示的医疗损失比率与MLR中的定义不同。 ACACMS 医疗补助管理式护理最终规定,它对质量改进和税收进行了一些调整,但没有考虑再保险,风险通道或风险调整付款。下表显示了简单的医疗损失比率,或保险公司在索赔中支付的保费收入份额,未作任何修改(图2)。相对于2019年同期,到2020年的前9个月,Medicare Advantage市场的平均损失率下降了四个百分点,Medicaid管理的护理市场的平均损失率平均下降了七个百分点,但仍处于平均水平即使不考虑潜在的调整,也达到了最低85%的要求。与去年同期相比,集团市场损失率平均下降了三个百分点。

与去年第三季度相比,2020年个人平均市场损失率也下降了四个百分点。单个市场的损失率已经很低,该市场的保险公司最近发布了 创纪录的 根据他们在2017年,2018年和2019年的经验向消费者返利。

讨论区

就像我们在我们的 年中分析,尽管我们可以做到,但大多数市场上的医疗保险公司似乎在大流行期间已变得更加有利可图。 ’没有管理成本数据就直接测量利润。在我们考察的所有四个市场中,平均毛利率都较高,医疗损失率则低于去年同期。

今年秋天,选择性和常规护理的回归,再加上测试和治疗COVID-19患者的持续费用,导致第三季度的Medicare Advantage和团体市场的损失率略高 与第二季度相比 今年,但6月至9月索赔成本的增加并不能抵消今年初的急剧下降。过去一个季度,单个市场计划中的平均医疗损失率保持稳定,并且仍远低于ACA设定的80%门槛。今年,医疗补助MCO市场的损失率较低;但是,医疗补助MCO市场的利润率相对于其他市场而言较低,并且数据不能反映现有或新实施的风险分担机制的实施情况。

支出和使用方式在2020年末是否会发生重大变化,还有待观察。由于大流行病加剧,以及由于社会疏远限制或普遍担心感染这种病毒,更多的参加者推迟护理,保险公司可能会在今年冬天看到其索赔成本再次下降。不过,创纪录的COVID-19测试和住院次数可能会增加一些保险公司的理赔费用。仍然普遍要求保险公司承担COVID-19测试的全部费用,而且许多保险公司 扩大豁免 在年底之前分摊COVID-19治疗的费用。 (由于各州已将COVID-19住院对医疗补助MCO财务的影响因州而异, 多种选择 以解决COVID-19对受益人的治疗费用)。

多年未达到规定的损失率要求的Medicare Advantage保险公司将面临额外的罚款,包括可能被解雇。一些Medicare Advantage保险公司可能会借此机会开始提供服务 比目前更多的好处,很受欢迎并吸引了入学者。对于医疗补助MCO,鉴于各州在大流行期间必须修改付款和风险协议的所有选择,因此这些计划今年不太可能会出现意外盈余或无法达到其州的MLR阈值。

到2021年,ACA医疗损失率回扣在整个商业市场上可能会非常大。给予消费者的回扣是使用三年平均医疗损失率来计算的,这意味着2021的回扣将基于保险公司在2018年,2019年和2020年的表现。单个市场保险公司在2018年和2019年的利润相当可观,即使保险公司拥有在2020年的最后三个月中,理赔成本非常高,这些保险公司很可能会欠消费者大量回扣。由于损失率仍低于上一年度,团体市场保险公司也可能比计划年份欠雇主和雇员更大的回扣。

方法