令人惊讶的医疗账单:针对消费者的新保护措施将于2022年生效

介绍

在2020年的最后几天,国会通过了立法,总统签署了《无意外法案》(No Surprises Act),将其作为新的联邦消费者保护措施,以防止意外医疗费用的产生。该措施已包括在 综合立法 为2021财年的联邦政府提供资金,并为COVID-19大流行提供刺激措施。它的颁布是在国会辩论了将近两年之后 竞争方法 有时似乎陷入僵局的问题。

《无意外法案》包含关键保护措施,以使消费者免受意外网络外医疗费用的伤害。在紧急情况下,当患者通常在接受护理的地方几乎没有发言权或没有发言权时,就会出人意料的费用。当非在线医院或其他机构的患者从非网络且患者未选择的辅助服务提供商(例如麻醉师)那里获得护理时,也会在非紧急情况下出现这种情况。

惊喜法案在许多家庭的可负担性问题中名列前茅。 每3名成人中有2名 说他们担心意外的医疗费用,而不是担心支付其他医疗保健或家庭开支的人数。每年出人意料的账单数以百万计。在私人保险患者中,估计 五分之一的紧急求助和六分之一的网络内住院 包括至少一份网络外帐单。通常不涵盖网络外护理的健康计划(例如HMO)可能会完全拒绝意外费用。或者,计划可能会支付一部分账单,但要让患者承担余额账单的责任-网络外提供商收取的未贴现费用与私人医疗保健计划所报销的金额之间的差额。1   可以达到意外医疗账单的余额计费 数百甚至数千美元。如今,在公共计划(Medicare和Medicaid)下,令人惊讶的医疗费用已不再是问题,它们禁止余额计费。

新法律对自2022年1月1日或之后开始的医疗计划年度生效,并且几乎适用于雇主提供的几乎所有私人医疗计划(包括祖父团体医疗计划和联邦雇员健康福利计划)以及非团体医疗计划。在市场内外提供的健康保险政策。新法律包含其他相关条款,包括要求健康计划以使网络提供商目录保持最新的要求。本摘要概述了《无意外法案》的关键条款以及在实施过程中可能出现的问题。

联邦法律下的消费者保护

该法律包含关键条款,以保护消费者免受意外医疗费用的影响。

健康计划必须以网络内价格覆盖意外费用。  该法律要求私人医疗保健计划涵盖针对紧急服务(包括空中救护车服务)的意外医疗费用,以及针对网络内医院和设施提供的服务的网络外医疗费用。将任命一个咨询委员会,为保护患者免受意外地面救护车费用的影响提出建议。

法律要求必须在未经事先授权的情况下承保意外费用,并且必须适用网络内费用分摊。意外费用的网络内成本分摊将基于“确认金额”,在大多数情况下,该金额是计划中相同或相似服务的网络内支付金额的中位数。

法律还要求,如果消费者认为自己的健康计划未正确标识并支付了意外医疗费用,则联邦外部上诉权适用。 2011年 联邦法规 暂时将符合外部上诉条件的被拒绝索赔的范围限制为基于医疗必要性或类似临床考虑而被拒绝的索赔范围,具体取决于请求的上诉量数据;在 2015 这种有限的资格被永久化。联邦市场卫生计划报告的透明度数据显示 消费者的上诉不到被拒绝索赔的0.2%,甚至很少寻求外部吸引力。

禁止余额结算。 网络外的紧急服务提供商不得使账单患者的余额超出意外账单适用的网络内成本分摊金额。相同的要求也适用于在网络内医院或其他机构提供非紧急服务的网络外提供商。如果提供者至少提前72小时提前书面通知并获得患者的书面同意,则某些非紧急服务将适用例外。该通知必须表明提供者不参与网络服务,提供对网络外费用的诚实估计,并包括患者可以选择的设施中其他参与提供者的列表。此例外不适用于辅助服务(例如麻醉)或诊断服务(例如放射科和实验室),也不适用于秘书在法规中可能指定的其他服务或提供者。

网络外提供商无法向患者发送超额费用的账单。 重要的是,法律规定,提供者“不得开具账单,并且不应对患者负责”,其金额应超过此类服务的网络内费用分担金额。在早期的法案版本中没有出现“不得开票”的措辞,它构成了新法律中保护消费者的另一要素。从本质上讲,这将使网络外提供商负担确定患者的保险状况以及为意外医疗费用分配适用的网络内费用的负担。缺少“不得开票”的语言,不参与的提供者可能会继续向患者开具全额费用,并且只有当患者了解到意外的开票保护措施后,才在以后退还多余的金额。

需要进行特定的监督和执法活动。 关于私人卫生计划,“无意外法案”的执行通常遵循《平价医疗法案》(ACA)所适用的相同规则。州可根据其监管的健康计划(非团体健康计划和全保雇主赞助的计划)执行联邦要求,如果确定各州未能实质性执行,则需要联邦后备执行。联邦政府对自我保险的团体健康计划负有监督和执行的主要责任,如今,该计划覆盖了所有以工作为基础的人中的一半,并且根据《雇员退休和收入保障法》,哪些州被禁止监管( ERISA)。劳工和库务局局长(根据ERISA计划共同执行)必须每年审核计划的样本,以确保计划涵盖意外费用并正确应用网络内成本分摊。秘书必须每年向国会报告审计过程中的发现。此外,到2021年7月1日,来自三个联邦部门(卫生与公共服务,劳工和财政部)的秘书必须建立一个程序,以接收有关私人卫生计划和发行人违反突尼斯法案保护的投诉。

对医疗保健提供者和设施的执法也始于各州。如果州未能严格执行法律提供者的要求,则联邦政府将强制执行。卫生和公共服务部长必须建立针对医疗保健提供者和医疗机构违反突击计费保护措施的投诉程序。根据联邦执法机构的规定,每次违反行为可被处以最高10,000美元的民事罚款,适用于医疗保健提供者和医疗机构。

许多州已针对其监管的计划颁布了令人惊讶的医疗法案保护措施。  州出人意料的医疗法案法 除非它们阻止联邦法律的适用,否则它们不会被抢占。

解决意外账单的付款金额

在国会辩论这个问题时,两党普遍就消费者保护达成共识,但 重大分歧 关于如何解决意外费用,网络外医疗费用的支付金额的问题。一些人赞成使用独立的争议解决程序(IDR)来解决所有意外费用,并重视非参与提供者的未贴现费用。国会预算办公室(CBO)表示,这种方法会导致通货膨胀,从而增加医疗计划的成本。其他人则赞成根据医疗保健计划的网络内付款中位数确定基准付款,以确定大多数意外医疗费用的付款。国会预算办公室说,这种方法将倾向于限制意外费用的支付,并显着降低医疗计划成本和联邦赤字。

当计划和提供者尝试协商付款金额后的30天之后,最终的折衷方案允许在任何意外医疗费用之后使用IDR。 IDR流程遵循所谓的棒球式仲裁规则;各方提交最终报价,然后IDR实体会在30天内确定最合理的报价。 IDR决定具有约束力,败诉方必须支付仲裁程序的费用。在确定时,IDR可能会考虑许多因素,包括计划的服务中值在网络中的速率;但它可能不会考虑未折现的医疗服务提供者费用或公共计划(例如Medicare)将为该服务支付的金额。这种方法旨在最大程度地减少对IDR的依赖,并鼓励所有各方提交合理的出价。的 预估CBO 该法律将降低向某些医疗服务提供者的付款,从而使私人医疗保健计划的保费平均降低0.5%至1%,并且-由于联邦政府直接或通过税收优惠对大多数私人保险提供补贴-减少了170亿美元的联邦赤字超过10年。

其他规定

该法律还包括其他几条规定,以帮助消费者提前获取有关其健康计划在实践中如何运作的信息,并总体上提高医疗保健价格的透明度。

卫生计划必须提供有关福利的高级说明。  同样从2022年开始,消费者可以在提供服务之前请求有关如何覆盖服务的预先信息。对于计划的服务,消费者可以提交请求,并且通常在三个工作日之内,健康计划必须提供书面信息,包括有关提供者/设施是否参与网络以及对计划将支付的费用和患者费用的诚实估计。可能是责任。

当提供商离开网络时,健康计划必须提供覆盖范围的过渡连续性。  法律要求卫生计划和发行人在提供者/机构在提供持续护理的同时离开计划网络时通知登记人。在某些情况下,健康计划还必须以网络内速率提供长达90天或直到治疗结束(以较早者为准)的过渡保险。过渡性覆盖要求适用于严重或复杂的健康状况,机构或住院治疗,非选择性手术,怀孕以及对绝症患者的治疗。

健康计划必须维护准确的提供者网络目录。   健康计划和发行者必须建立验证过程,以至少每90天更新一次提供者目录信息。他们还必须在1个工作日内回应个人关于提供商或设施是否在网络中的请求。该信息具有约束力。依靠计划传达或发布在目录中的错误信息的消费者有权使用适用于网络内成本分摊的服务。当目录信息的内容发生更改时,提供商和设施也必须及时更新健康计划。

健康计划必须披露有关经纪人佣金的信息。个人健康保险计划(包括短期有限时程保险)必须向注册者披露为该注册而支付给经纪人的直接和间接补偿金额。计划还必须每年向秘书报告有关经纪人补偿的信息。必须在个人最终确定计划选择之前进行此披露。团体健康计划也需要披露经纪人和顾问的佣金。

实施问题

法律规定的第一个实施截止日期是2021年7月1日。到那时,联邦政府必须发布法规,确定团体健康计划和发行人使用的方法来确定突发事件账单的网络内成本分摊金额以及计划的信息发行人必须与非参与的提供者和机构共享。在大多数情况下,网络内费用分摊金额将基于健康计划在2019年为给定服务支付的网络内费用中位数,并对该金额(也称为“合格金额”)进行索引。法规还需要指定其他方法来确定2019年没有确定费率的新计划和服务的合格金额。

同样在2021年7月1日之前,HHS必须建立投诉程序,让消费者报告出人意料的医疗费用问题。法律拨款5亿美元用于实施。

新的消费者保护在实践中如何发挥作用还有待观察。 该法律对违反余额结算禁令的行为规定了严厉的处罚措施,要求进行消费者投诉程序,并向健康计划未适当承认和支付意外医疗费用的消费者授予上诉权。即便如此,经验表明,消费者很少利用投诉和上诉权。如上所述,在2019年,消费者对联邦市场保险公司拒绝的4000万医疗索赔中的大约63,000提出了上诉。那一年,全国保险专员协会(NAIC)编制的针对健康保险公司的投诉总数少于 40,000。联邦的实施可以指定在ACA下建立的全州消费者援助计划(CAP)的作用,以帮助患者寻求新的保护措施。根据法律,CAP必须帮助消费者解决保险问题并提起上诉。还要求卫生计划在所有索赔拒绝通知中都包括CAP的联系信息。 2010年建立了40个CAP,并向 207,000 第一年的消费者; 36顶 仍然存在。自2010年以来,国会一直没有为CAP拨款,尽管为实施《无意外法案》拨出的部分资金可能会用于支持消费者援助。

实施策略也可以首先考虑防止违规的方法。如今,不参与服务的提供者通常会直接向患者开账单,然后让他们与保险公司一起提出索赔申请和报销。 《无意外法案》似乎给非参与提供者增加了直接处理其患者健康计划的负担。法规可以阐明此类要求以及执行该要求的工具。网络外提供商将需要获得许可-也称为 利益分配 –根据州突击计费法通常要求,从患者那里直接处理他们的健康计划。

实施者将需要实时建立和监视IDR能力。  法律要求联邦政府确保对足够数量的独立争议解决实体(IDRE)进行认证,以确保及时有效地提供裁决。每年可能会产生数以百万计的意外法案,目前尚不清楚IDR流程可以解决多少法案,而卫生计划/提供者谈判和解决方案可以解决这些法案。国会打算激励卫生计划和提供者自行解决,以最大程度地减少对IDR流程的依赖。 IDR流程还需要一个“冷静期”。发起IDR的一方不能在90天内再次与同一方就同一服务寻求IDR。这些激励措施如何在实践中发挥作用还有待观察。联邦IDR系统类似于 纽约,IDR在2018年解决了1,148份令人惊讶的医疗账单,高于2015年该计划启动时的149例。由于ERISA超越了州对自费雇主计划的监管范围,该计划涵盖了大多数私人参保人员,因此该州系统仅对所有意外医疗费用中的一小部分具有管辖权。2 据推测,法规将为联邦政府提供一种方法来监视IDR系统容量的充足性并迅速进行所需的更改。

联邦实施者将需要考虑参与的IDR实体的数量和类型。州突击医疗法案解决系统采用了不同的方法来建立IDR能力。例如,在纽约,纽约州与多个IDR实体签约,其中包括独立审查组织(IRO),这些组织也根据该州的《外部上诉法》进行独立的索赔审查。 IRO与董事会认证的医生和其他保险合同专家签订合同,以进行专家索赔审查。 IDRE组织收取的费用通常为$300至600美元。其他州出人意料的医疗费用计划依赖于单个调解员和仲裁员来提供IDR服务。的 德州 例如,保险部与200多个个人律师签定合同,为突击票据提供IDR服务。他们每案的固定费用从270美元到6,000美元不等。除了IDR费用(由败诉方支付)外,法律还要求联邦政府为该计划确定联邦行政费,这是另一个重要的实施细节。

实施还必须防止IDR流程中的利益冲突。  《禁止意外法案》禁止IDRE与任何一方建立“重大的家族,财务或专业关系”。如果IDR组织还与雇主健康计划签订合同,对拒绝的索赔进行外部上诉,则可能会产生冲突。与州外部审核系统不同,州与外部审核组织签有合同, 联邦准则 要求雇主赞助的计划与至少三个获得认可的IRO签订合同,并在其中轮流分配外部上诉。

需要大量的数据收集和监视。  根据法律,IDR流程必须透明。要求秘书每季度发布一次在线信息,这些信息涉及到IDR流程的意外账单数量,流程成本以及支付给每个IDR实体的金额。此外,对于进入IDR流程的每个意外账单,秘书必须张贴以下信息:有关各方的身份,所提供服务的性质和地理位置,每一方提供的付款金额,哪一方占优势,以及确定所需的时间长度。

此外,国会要求定期报告新法律对医疗保健价格,提供者参与医疗计划网络的影响以及其他结果的影响。国会对新法律如何影响医疗保健市场特别感兴趣。例如,如果新法律导致对网络外索赔“过高”的支付,则可能会阻碍医疗服务提供者参与健康计划网络。相比之下,如果其支付的费用太低,则可能不利于卫生计划支付有竞争力的费率,以使提供者保持网络连接。法律要求HHS秘书与总检察长和联邦贸易委员会协商,每年研究并向国会报告法律如何影响医疗保健市场的竞争,以及法律对整体医疗费用和医疗费用的影响。获得医疗保健服务,尤其是在农村地区和其他专业短缺地区。它还需要政府问责局(GAO)进行研究和报告,以收集数据并报告法律对提供商网络参与率和提供商网络是否充分的影响。此外,GAO必须报告法律如何影响医疗服务收费和患者自付费用的变化。

除了《无意外法案》的要求外,联邦政府拥有广泛的一般权限,要求根据 ACA透明度数据 报告规定。使用此权限可能有助于跟踪未使用IDR流程的意外医疗费用的趋势。

尾注
  1. 《平价医疗法案》要求私人卫生计划涵盖网络外紧急服务,并对此类索赔应用网络内费用分担。 《平价医疗法案》还为计划必须为网络外紧急服务支付的合理金额设定了标准,但它不禁止网络外紧急服务提供商进行余额计费。

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  2. 此外,自那年起,纽约出人意料的医疗费用法不适用于急诊服务的医院收费。

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