医疗保险概述

医疗保险是1965年为65岁及65岁以上人群创建的联邦健康保险计划,无论收入,病史或健康状况如何。该计划于1972年扩大,以覆盖某些65岁以下长期残疾的人。如今,Medicare在为6000万老年人和年轻人提供健康和财务保障方面发挥着关键作用。该计划有助于支付许多医疗服务的费用,包括住院,医师就诊,处方药,预防服务,熟练的护理设施和家庭保健以及临终关怀护理。 2017年,医疗保险支出占 15% 联邦总支出和 20% 国家卫生总支出的百分比。

如果65岁及65岁以上的大多数人或其配偶有资格获得社会保险金,则有权享受Medicare A部分,如果他们缴纳了10年或以上的工资税,则不必为A部分缴纳保险费。接受社会保障残疾保险(SSDI)支付的65岁以下的人通常在等待了两年的时间后才有资格享受Medicare,而那些被诊断患有终末期肾病(ESRD)和肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的人则有资格享受Medicare。没有等待期。

#Medicare在为6000万老年人和年轻人提供健康和财务保障方面发挥着关键作用。它涵盖了许多基本的健康服务,包括住院,医师服务和处方药。

医保人群的特征

许多参加Medicare的人都患有健康问题,包括多种慢性病和日常生活活动的局限性,许多受益者的收入不高。 2016年,近三分之一(32%)的人存在功能障碍;四分之一(25%)的人称身体状况良好或不良;超过五分之一(22%)的人患有五个或更多的慢性病(图1)。超过七分之一的受益人(15%)年龄在65岁以下并患有长期残疾,而12%的受益人年龄在85岁以上。近200万受益人(3%)住在长期护理机构中。 2016年,所有参加Medicare的人中有一半 收入低于$ 26,200 每人,节省$ 74,450以下。

图1:医疗保险人口的特征

医疗保险涵盖什么

医疗保险涵盖许多健康服务,包括住院和门诊医院护理,医师服务以及处方药(图2)。医疗保险福利的组织和支付方式不同:

图2:2017年按服务类型划分的Medicare福利支付

  • 甲部 包括住院住院时间,熟练护理设施(SNF)住院时间,一些家庭健康就诊和临终关怀护理。 A部分的福利需扣除额(2019年每个福利期1,364美元)。 A部分还要求共同住院和住院SNF的共同保险。
  • B部分 包括医师就诊,门诊服务,预防服务以及一些家庭健康就诊。 B部分的许多福利需要抵扣额(2019年为185美元),通常为20%的共同保险。年度健康检查或被美国预防服务工作队评为“ A”或“ B”的预防服务(如乳房X线摄影或前列腺癌筛查)不收取共同保险或自付额。
  • C部分 指的是 医疗保障优势 受益人可以通过该计划加入私人健康计划,例如健康维护组织(HMO)或首选提供者组织(PPO),并获得所有Medicare涵盖的A部分和B部分福利,通常还包括D部分福利。随着时间的推移,加入Medicare Advantage计划的人数有所增加, 20000000 受益人于2018年加入了Medicare Advantage,占所有Medicare受益人的34%(图3)。

图3:1999-2018年联邦医疗保险私人健康计划总人数

  • D部 盖子 门诊处方药 通过与Medicare签订合同的私人计划,包括独立的处方药计划(PDP)和具有处方药承保范围的Medicare Advantage计划(MA-PD)。在2019年,受益人有 27种PDP和21种MA-PD的选择, 一般。 D部分的福利有助于支付注册者的费用’药品费用,并为非常高的药品费用提供保障。低收入和中等资产的受益人可以获得额外的财政援助。参保人每月支付处方药的保费和费用分摊,费用因计划而异。 D部分的注册是自愿的;在2018年, 4,300万人 参加Medicare的PDP或MA-PD。在这一总数中,大约四分之一得到低收入补贴。

利益差距和补充保障

医疗保险可抵御许多医疗服务的费用,但传统的Medicare具有较高的免赔额和费用分摊要求,并且对受益人没有限制’A和B部分涵盖的服务的自付费用。此外,传统的Medicare不会支付对老年人和残疾人重要的某些服务,包括长期服务和支持,牙科服务,眼镜和助听器。根据医疗保险’的福利差距,费用分摊要求以及缺乏年度自付费用的限制,传统医疗保险涵盖的大多数受益人都有某种类型的 补充保障 有助于覆盖受益人’成本和填补利益缺口(图4)。

图4:2016年传统医疗保险受益人补充保险类型的分布

  • 雇主赞助的保险在2016年为传统医疗保险受益人中的十分之三(30%)提供了退休人员健康保险。但是,随着时间的流逝,预计这种受益人将有所减少,因为向他们的员工 下降了 从1988年的66%上升到2018年的18%。
  • Medigap,也称为Medicare补充保险,在2016年为传统的Medicare中近十分之三(29%)受益人提供了补充保险。这些保单由私人保险公司出售,并且完全或部分满足A部分和B部分的费用分摊要求,包括免赔额,共付额和共同保险。
  • 医疗补助是为低收入人群提供医疗保险的联邦州计划,是2016年低收入和中等资产的传统医疗保险受益人的五分之一(22%,即700万)的补充医疗保险的来源(不包括350万受益人同时参加了Medicare Advantage和Medicaid)。这些受益人被称为双重合格受益人,因为他们既有资格享受Medicare和Medicaid。接受医疗补助(530万)的大多数传统医疗保险受益人都将获得包括长期服务和支持在内的全部医疗补助福利,并支付其医疗保险保费和费用分摊。另有170万受益人没有资格享受全部的医疗补助金,但医疗补助金可通过“医疗保险储蓄计划”支付其医疗保险费和/或费用分担。
  • 拥有传统医疗保险的近五分之一(19%,或600万)的医疗保险受益人在2016年没有补充保险。这600万受益人完全符合医疗保险的费用分摊要求,并且缺乏年度超出限额的保护零花钱,与参加Medicare Advantage的受益人不同。
医疗保障优势

在2018年, 三分之一 所有受益人都参加了Medicare Advantage计划,而不是传统的Medicare,其中一些还包括前雇主/工会或Medicaid的承保范围。需要制定Medicare Advantage计划,将受益人用于Medicare A部分和B部分所涵盖的网络内服务的自付费用限制为不超过6,700美元,并且还可能涵盖Medicare未涵盖的补充福利,例如眼镜,牙科服务和助听器。

医疗保险受益人’自付费用医疗保健支出

2016年,传统医疗保险的受益人(同时参加A部分和B部分)平均自掏腰包花费了5,806美元用于医疗保健支出(图5)。近一半(45%)的受益人’平均总支出用于医疗保险和其他类型的补充保险的保费,而55%用于医疗和长期护理服务。

图5:2016年传统医疗保险受益人在服务和保费方面的平均自付费用

在不同类型的服务中,长期护理设施服务的人均支出最高,其次是医疗提供者和用品,处方药和牙科服务。自付费用 随着年龄的增长 在65岁及65岁以上的受益人中,女性高于男性。毫不奇怪,自我报告的健康状况较差的医疗保险受益人的支出要高于那些对自己的健康状况进行评价的人。

现在和将来的医疗保险支出

2017年,联邦医疗保险给付总额为6,880亿美元; 21%用于医院住院服务,14%用于门诊处方药,10%用于医师服务; 30%用于支付Medicare Advantage计划针对A部分和B部分涵盖的服务的付款 (见图2).

医疗保险支出受许多因素影响,包括受益人数量,护理提供方式,服务使用(包括处方药)以及医疗保健价格。从总体上和从人均角度来看,医疗保险支出的增长近年来都在放缓,但预计未来十年的增长速度将比2010年以来更快(图6)。展望未来,Medicare支出(扣除保费和其他抵消性收入的收入)为 预计会增长 从2018年的5830亿美元增加到2028年的12600亿美元。人口老龄化,由于婴儿潮导致达到合格年龄而增加的Medicare入学人数以及人均医疗保健费用的增加,都导致了整个Medicare支出的增长。

图6:1990-2027年医疗保险和私人健康保险支出的实际和预计平均年增长率

与医疗保险支出相关的处方药成本上升尤其令人担忧。预计未来十年,D部分处方药福利的每位受益人成本的年均增长率(4.6%)将高于2010年至2017年(2.2%)(图7)。部分原因是与昂贵的特种药物有关的D部分计划费用预计更高。

图7:按参保人支出计算的Medicare D部分的实际和预计平均年增长率

医疗保险如何筹集资金

医疗保险由政府一般收入(2017年为41%),工资税缴款(37%),受益人保费(14%)和其他来源供资(图8)。

图8:2017年医疗保险收入来源

  • 甲部 资金主要来自对雇主和雇员(存入医院保险信托基金)的收入(分别为1.45%)支付的2.9%工资税。收入较高的纳税人(个人收入超过$ 200,000,夫妇收入超过$ 250,000)对收入支付了更高的Medicare工资税(2.35%)。预计A部分信托基金将在2026年之前具有偿付能力。
  • B部分 由政府一般收入和受益人保费提供资金;标准保费在2019年为每月135.50美元。Medicaid代表基于低收入和资产而有资格获得Medicaid的受益人支付B部分保费。个人收入超过85,000美元或已婚夫妇共同提交的170,000美元的受益人共同支付与收入相关的每月B部分保费,范围为B部分计划费用的35%至85%,或每人每月$ 189.60至$ 460.50 。
  • C部分,Medicare Advantage计划未单独提供资金; 医疗保障优势计划提供了A部分,B部分和(通常)D部分所涵盖的福利,这些福利主要由工资税,一般收入和保费筹集资金。 医疗保障优势参保人通常每月支付B部分保费,许多人还直接为其计划支付额外保费。 2018年Medicare Advantage药物计划的平均每月保费为 每月34美元.
  • D部 由政府一般收入,受益人保费和州政府支付。 2018年的平均PDP保费为 每月$ 41。 D部分收入较高的参保人支付与收入相关的保费附加费,与B部分所使用的收入门槛相同.2019年,高收入受益人的保费附加费从每月12.40美元至77.40美元不等。

医疗保险支付和分娩制度改革

决策者,医疗保健提供者,保险公司和研究人员继续争论如何最好地将支付和交付系统改革引入医疗保健系统,以应对不断上升的成本,医疗质量和低效的支出。 医疗保险在测试各种新模型方面处于领先地位,这些新模型包括对医疗提供者(如医生和医院)的经济激励,以共同降低开支并改善传统Medicare中对患者的护理。这些财政激励措施的目标通常将医疗保险服务付款的一部分与“价值”联系起来,“价值”由提供者在支出和质量目标上的表现来确定。

责任医疗组织(ACO)是目前正在Medicare内部测试的分娩系统改革模型的一个示例。随着结束 1000万指定受益人 在2018年,ACO模型允许服务提供者团体对医疗保险受益人的整体护理承担责任,并根据其在实现支出和护理质量目标方面的表现来分享财务节省或损失。其他新模式包括医疗之家,捆绑式支付(将医疗保险在单个事件中分摊给多个提供者,而不是分别为每个服务付费)的模式,以及旨在减少住院率的计划。

这些医疗保险支付模型中的许多都是通过“可负担医疗法案”(ACA)创建的医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)进行管理的。正在评估这些模型,以确定它们对Medicare支出的影响以及提供给受益人的护理质量。卫生和公众服务部(HHS)有权扩展或扩展模型,这些模型可在不增加支出的情况下提高质量,或者在不降低质量的情况下减少支出。

展望未来

医疗保险面临许多关键问题和挑战,也许不外乎为老龄化人口提供负担得起的优质护理,同时又要为子孙后代保持该计划的财务安全。尽管现在医疗保险的支出增长速度比过去几十年要慢,但总和人均年增长率似乎正在摆脱过去几年的历史低位。 医疗保险处方药支出也引起了越来越多的关注,Medicare受托人预测,由于昂贵的特种药物带来的更高成本,D部分在未来几年的人均增长率将比该计划的前几年要高。

为了应对人口老龄化带来的医疗保健筹资挑战,已提出了对Medicare进行的一些更改,包括重组Medicare福利和费用分摊;提高医疗保险资格年龄;将医疗保险从既定的福利结构转变为“保费支持”系统;并允许65岁以下的人购买Medicare。当决策者考虑对Medicare进行可能的变更时,重要的是评估这些变更对总医疗保健支出和Medicare支出以及受益人获得优质医疗服务和负担得起的保险以及其自付费用的潜在影响护理费用。