医疗补助和管理式护理– Policy Brief

医疗补助和管理式护理

1995年6月

今年,医疗补助计划将为超过3500万低收入美国人提供健康和长期护理服务。作为低收入家庭医疗服务的购买者,Medicaid越来越依靠托管医疗来提供医疗服务。现在,近800万医疗补助受益人(主要是贫困儿童及其父母)现在通过一系列有管理的护理安排(包括健康维持组织(HMO)和结构较浅的初级护理案例管理系统)获得医疗保健服务。

几乎每个州都越来越依赖于管理式医疗作为其医疗补助人口的医疗保健提供模式。截至1994年6月30日,有23%的医疗补助受益人参加了管理式照护安排,而1993年为14%。由于州和联邦政府对管理医疗的兴趣日益浓厚,参加管理式照护的医疗补助受益人人数预计在可预见的将来,护理将继续增加。

本摘要概述了Medicaid管理式护理入学的当前趋势,描述了Medicaid管理式护理的主要模型,并提出了有关低收入人群管理式护理的问题。

医疗补助管理式招生

为了应对抑制州和联邦医疗补助支出增长的压力以及对低收入个人获得医疗保健的担忧,近年来,医疗补助中对管理式医疗安排的使用急剧增加。 1983年,有750,000名受益人—医疗补助人口的3%—参加了管理式护理。 1994年,约有780万受益人—所有医疗补助参加者的23%—参加了管理式护理安排。最显着的增长发生在1993年至1994年之间,当时Medicaid管理的护理入学人数增长了63%,从480万受益人增加到780万(HCFA,1994)(图1)。

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管理式医疗参保人数的增加与向其医疗补助人口转向管理式医疗的州数目的增加同步。 1981年,所有医疗补助管理的入学人数中有85%发生在四个州—加利福尼亚,马里兰,密歇根州和纽约。到1994年,这些州在医疗补助管理的护理人口中所占比例不到四分之一(24%)。截至1994年6月,除阿拉斯加,康涅狄格州,缅因州,内布拉斯加州,俄克拉荷马州,佛蒙特州和怀俄明州以外的所有州都报告说至少有一项管理式护理计划(HCFA,1994年)。附录表1列出了截至1994年6月按州划分的管理式医疗计划中的医疗补助登记人数。

医疗补助管理式护理的增长反映了私营部门的趋势。它反映了一种广泛持有的信念,即管理式护理可以改善医疗保健的获取以及促进成本控制和预算控制。旨在促进使用医疗补助管理式医疗的联邦政策变化也使管理式医疗吸引了许多州。

参加医疗补助管理照护的人口

参加医疗补助计划管理照护的主要人群是贫困单亲家庭中的儿童和成人,他们得到了抚养子女家庭的援助(AFDC)以及低收入孕妇和儿童,而不是老年人或残疾人。虽然低收入的成年人和儿童在3210万人的医疗补助受益人中占73%,但他们的医疗保健费用占1993年计划总支出的27%。与老年人和残疾人相比,AFDC和与贫困相关的人口通常需求较少和较便宜的服务,因此价格也较低。

从老年人和残疾人服务费向医疗补助管理服务的转变没有那么剧烈。尽管1993年有18个州为有资格获得补充安全收入(SSI)的残疾或老年受益人提供了管理式照护计划,但只有一小部分人口加入了管理式照护。一些医疗补助管理的护理计划还针对具有特定条件的受益人提供服务,例如艾滋病,高危妊娠,药物滥用,精神疾病和糖尿病。田纳西州和俄勒冈州两个在全州开展医疗补助示威活动的州在其强制性管理护理计划中包括为不在长期护理机构中的SSI残疾人和老年人口提供的急性护理服务。

医疗补助管理式医疗登记的州选项

要制定医疗补助管理的护理计划,州通常必须获得HCFA的两种豁免之一—1915(b)节的选择自由豁免权和1115节的研究和示范豁免权。 《社会保障法》第1915(b)条允许各州免除某些联邦医疗补助要求,而不必满足第1115条计划的正式要求。各国需要此项豁免,要求受益人选择初级保健提供者,并将他们一次锁定在该提供者中超过一个月。州也需要1915(b)豁免,以便该州仅在该州的部分地区或限制于某些类别的受益人才能使用该程序。截至1994年10月,美国38个州和哥伦比亚特区拥有71个1915(b)节豁免计划(HCFA,1995年)。

有兴趣测试管理医疗补助和其他《社会保障法》计划新方法的州,可申请豁免《社会保障法》第1115条。 1115条豁免允许美国卫生与公共服务部(HHS)部长授权各州开发不符合联邦法定要求的全州管理式护理系统。直到1993年,亚利桑那州是唯一一个在全州范围内实施医疗补助医疗示范的州。自从1993年对1115节的审批流程进行了放宽和修订以来,部长批准了另外八个州(佛罗里达州,夏威夷州,肯塔基州,俄亥俄州,俄勒冈州,罗德岛州,南卡罗来纳州和田纳西州)的全州管理式护理示范。除了将传统的医疗补助计划的人群转移到强制性的管理照料之外,最近批准的所有第1115条豁免都将覆盖范围扩大到了某些目前不符合医疗补助资格的低收入个人和家庭。全州五项业务豁免(亚利桑那州,夏威夷,俄勒冈州,罗德岛州和田纳西州)合计覆盖了190万受益人。 (有关更多信息,请参阅委员会's讨论摘要,《医疗补助》第1115条豁免,即将出版)

医疗补助管理模式

一般而言,管理式护理安排—无论是在医疗补助,医疗保险还是私人部门—具有某些特征,包括:各个患者的正式入组;提供者和付款者之间的正式合同协议;和某种程度的“gatekeeping”或由初级保健医生或付款人的单独管理部门或两者执行的使用控制。

医疗补助管理式护理安排可分为三种主要类型:

  • 有偿服务的初级保健案例管理(PCCM): 在PCCM中,特定的提供者,通常是患者'的初级保健医师,负责担任“gatekeeper” —就是说,批准并监督向分配给他或她的受益人的几乎所有承保服务的提供。 PCCM提供商或“gatekeepers”直接与州医疗补助机构签订合同,并按服务付费。付款通常包括每位患者每月的病例管理费,以补偿提供者'扩大行政责任。 PCCM提供者不承担提供这些服务的财务风险。
  • 风险有限的预付费健康计划(PHP): 根据有限的风险安排,国家医疗补助机构与称为预付费医疗计划(PHP)的实体签约,以向登记的受益人提供指定范围的服务。与全风险计划一样,PHP为每个合格的入学者每月收取固定的人头费用。 PHP通常与个体从业者和诊所分包合同,以提供承保服务,在此过程中,他们将一些财务风险转移给了他们。此外,某些符合HMO定义的PHP通过特殊的法定豁免被视为PHP。
  • 全风险计划(HMO或HIO): 根据全额计划,州医疗补助机构与公司实体签订合同,按每位合格的参与者每月固定的费用提供一套特定的服务。承包商承担根据合同提供所有医疗必需服务的财务风险(承包商通常会针对高成本案件的风险进行再保险)。承包商通常与医院和其他提供者分包实际的护理服务,在此过程中,他们会将一些财务风险转移给他们。全风险计划的主要类型是健康维护组织(HMO),该组织可能具有联邦资格或州认证,并且其中的签约实体和提供者被整合到一个计划中。另一种全风险承包商是健康保险组织(HIO),该组织本质上是作为财政中介机构运作,并且未与实际提供服务的提供商网络集成。

在1994年春季实施的340份Medicaid管理的护理计划中,几乎三分之二是全风险计划(HMO或HIO),22%是有限风险的PHP,14%是PCCM安排。医疗补助管理式护理安排的趋势正从有限风险计划转向全风险计划。如图2所示,从1993年到1994年,全风险计划的比例从总计划的55%上升到所有Medicaid管理的护理计划的64%,而PHP的比例从所有计划的三分之一下降到五分之一。

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入学趋势反映了这种向全风险合同制发展的趋势。截至1994年6月,在780万名接受医疗护理的Medicaid受益人中,有超过一半的人参加了全风险承包商(HMO或HIO),近三分之一的人参加了PCCM,而不到六分之一的人参加了PHP。直到最近,Medicaid管理式护理入学人数的大部分增长都来自PCCM的入学人数扩大。但是,由于大多数新的州级示威活动都需要纳入全风险计划,因此,HMO中管理式护理的参保人比例似乎正在增长。从1993年到1994年,HMO和HIO中的Medicaid受益人注册人数从所有Medicaid管理的护理人数中的44%跃升至54%(图3)。

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医疗补助管理式医疗的经验教训

为了为将来使用医疗补助和管理式医疗提供一些指导,医疗补助未来的凯撒委员会审查了130篇有关医疗补助的期刊文章和研究'在管理式护理方面的经验,以识别有关就诊,成本,质量和患者满意度的主要发现和问题。文献反映了尝试的方法的多样性和管理式护理的不断发展的性质。它表明,管理式护理不是提供护理的单一模型,而是各种各样的医疗保健融资和提供安排。托管医疗的结构和范围的巨大差异以及许多项目的研究设计局限性使得推广工作很困难。结果往往在评估中混杂在一起,但是确实出现了一些共同的主题(Rowland和同事,1995年):

  • 对获得护理的影响:有证据表明,管理式护理会改变护理的类型和护理地点。大多数研究表明,对专业服务的使用和急诊室作为服务场所的使用均在下降。然而,几乎没有证据表明管理式医疗增加或减少了医生就诊的次数,使用预防性保健服务或住院医院护理的次数。
  • 对医疗费用的影响:关于节省费用的证据几乎可以在显示计划节省的研究与显示计划费用与传统服务费相似或更高的研究之间平均分配。文献表明,实现节省后,相对于服务费而言,节省的范围为5%至15%。
  • 对护理质量和患者满意度的影响:按服务收费和有管理的护理安排中的护理质量大致相同。患者对Medicaid和管理式护理的总体满意度很高。受益人似乎对医疗服务的满意度最大 '保持以前的护理来源的能力。
  • 对特殊人群的影响:Medicaid涵盖了广泛的低收入人群,包括有孩子的家庭,老年人,残疾人以及需要长期护理的人。接受医疗护理的医疗补助参加者的大多数研究都是基于低收入家庭,并不包括老年人或残疾受益者。因此,特殊人群接受管理治疗的经验非常有限。

医疗补助管理式护理的含义和问题

许多管理式护理'其主要特征有可能改善低收入人群的就医机会。通过管理受益人'护理并确保服务被集成和协调,管理式护理可以克服按需付费系统中经常遇到的分散问题。通过促进早期干预和预防性护理,还可以使人们更好地获得初级护理,并减少对急诊室的依赖。最后,通过增加初级保健的可用性,管理式护理可以帮助减少因在非卧床环境中可以治疗的疾病而减少的住院人数。

对于低收入人群而言,实现管理式医疗的潜在收益是一项艰巨的任务。随着医疗补助向管理式医疗的转变继续,必须解决许多关键问题。

  • 国家执行注意:必须为低收入人群设计和实施管理式护理系统。确保计划中已建立了提供者网络,对提供者和受益者进行管理式护理的工作方式的教育,以及了解医疗补助人群的独特需求和特征需要大量的时间和精力。
  • 监督与监督:正如过度使用在收费服务系统中是一个问题一样,未充分利用在托管式护理中可能是一个问题,因为护理激励机制是相反的。在预付费系统中,向提供者支付一系列服务的人均首付款,这会限制服务的使用,尤其是住院和专科护理的使用。因此,需要采取保护和适当的执法措施,以确保低收入入学者的质量和获得医疗服务的机会。同样重要的是,向参与提供商的支付水平足以维持质量。
  • 入学人数:医疗补助涵盖了不同的人群,其中包括900万老年人和残疾人。但是,各州已将扩大管理式护理的重点放在低收入家庭的儿童和成年人身上,而不是老年人和残疾人。由于老年人和残疾人的医疗保健需求复杂且成本高昂,与为低收入家庭的儿童和成人提供有管理的照护服务相比,设定人头率和寻找愿意为该人口服务的计划将需要付出更多的努力。在将大量的老年人和残疾人受益者加入管理式照护计划之前,可以使用管理式照护示范计划来获得经验,以提高支付率并招募专业和初级护理提供者的适当组合。除非对这些问题给予足够的重视,否则许多有严重医疗需求的人可能会面临无法获得充分医疗保健的风险。
  • 节约成本:应仔细评估医疗补助计划中可节省医疗费用的潜力。研究表明,如果所有被保险人都在1990年加入团体/职员模式的HMO或其他同等有效的HMO,那么在全国范围内,私营部门在被保险服务上的支出将减少17%(CBO,1995)。在Medicaid计划中,最严格设计的研究表明,不能保证有管理的医疗储蓄。关于节省费用的证据几乎可以在显示计划节省的研究和显示计划费用与传统服务费相似或更高的研究之间平均分配。当储蓄发生时,储蓄率在5%到15%之间(Hurley,Freund和Paul,1993年)。有多种原因可能会导致医疗补助计划中可预测的管理式医疗节省较少。

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首先,由于各州目前主要是参加医疗补助费用最低的人群,因此节省的医疗补助总支出可能不大—主要使用急救服务的低收入家庭中的儿童和成人。低收入家庭的急性护理支出占1993年医疗补助总支出的23%(图4)。因此,即使如文献所示,即使相对于服务费而言,医疗补助管理式护理计划的节省幅度在5%到15%之间,并且如果所有成人和儿童受益人都参加了医疗护理安排,总体医疗补助将节省仅占当期总支出的百分之一到百分之二(Holahan,1995)。

第二,在严格的预算约束下运作,医疗补助计划在许多情况下以大大低于私营部门费率的费率偿还了医疗服务提供者。由于医疗服务提供者的支付率较低,因此与使用折扣率的私人医疗计划相比,医疗补助计划更难实现管理医疗的节省。

最后,对于低收入人群而言,外展工作和护理协调的成本可能更高。对于大多数医疗保健消费者而言,学会驾驭管理式医疗保健系统是困难的,而对于低收入个人而言,则可能更加困难。在大多数商业计划中相当有限的教育和支持服务将需要向低收入人群提供有效的医疗保健。

管理式护理不是改善医疗补助人群获得医疗服务并节省资金的即时解决方案。在Medicaid中进行管理式护理工作需要大量关注,以了解贫困社区的需求,文化偏好和特征。在计划设计中需要充足的时间和资源,并需要对计划执行进行持续的监控,以确保实现管理式护理的潜在收益。


亨利·凯瑟家族基金会(Henry J. 凯撒家庭基金会)于1991年成立了凯撒未来医疗补助委员会,作为分析,辩论和评估医疗补助改革未来方向的论坛。该委员会与Kaiser永久医疗计划或Kaiser工业公司无关。

凯撒医疗补助未来委员会和凯撒家庭基金会都参与了医疗补助和管理式照护方面的其他分析工作。凯撒家庭基金会(凯撒家庭基金会)与英联邦基金会(Commonwealth Fund)共同赞助了五个州(加利福尼亚州,明尼苏达州,纽约州,俄勒冈州和田纳西州)的案例研究和消费者调查,这些州正在重组医疗服务,以向符合医疗补助资格且无保险的人群从服务费转换为管理式照护。凯撒家庭基金会(凯撒家庭基金会)还在相同收入的低收入医疗补助受益人州中赞助了一系列焦点小组,讨论他们在管理式照护方面的经验和态度。

参考文献

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医疗补助局医疗保健融资管理局。 1993年。 截至1993年6月30日的医疗补助管理式医疗登记报告摘要统计华盛顿特区:美国卫生与公共服务部。

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罗兰(Rowland),黛安(Diane),罗森鲍姆(Rosenbaum),萨拉(Sara),西蒙(Simon),路易斯(Lois)和伊丽莎白(Chait)。 1995年。 医疗补助和管理式医疗:从文学中汲取的教训,Kaiser委员会关于医疗补助的未来,三月。