概要
在《平价医疗法案》(ACA)颁布之前,许多州都使用了《 1115节医疗补助示范豁免》,将覆盖范围扩大到成年人,并以联邦法规不允许的方式实施医疗补助计划。从2008年1月开始,印第安纳州开始将其成年人纳入新的健康印第安纳州计划(HIP)中,该计划已根据第1115条豁免示范权得到了授权。根据该计划,印第安纳州将使用医疗补助资金向以前没有保险的非常贫困和低收入的成年人提供以高扣除额医疗计划和医疗储蓄帐户为蓝本的福利计划。

根据颁布的法律,ACA要求将收入几乎等于或低于联邦贫困线(FPL)的138%的所有非残障成年人扩大医疗补助计划,而这主要由联邦资金提供。但是,由于最高法院对ACA的裁决,医疗补助计划的扩展实际上是一种国家选择。已使用第1115条豁免的大多数州将医疗补助范围扩大到成人,计划实施医疗补助扩展,并将当前的豁免范围过渡到ACA下的新覆盖范围。这样,这些州将获得针对此覆盖范围的增强型联邦配套资金。少数拥有适用于成人的豁免的州不会随着ACA医疗补助计划的扩大而向前发展,其豁免定于2014年1月1日开始。如果这些州不续签豁免,则豁免所涵盖的成年人将失去承保范围它们到期时。

2013年9月3日,印第安纳州获得了医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的一年豁免延期,其中一些修正案主要涉及谁有资格获得保险。 CMS扩展了该计划,“不会因为该州继续考虑其覆盖范围选项而中断目前在印第安纳州提供的覆盖范围。”1 虽然这暂时保留了目前豁免所涵盖的许多成年人的保险,但同时也使许多人有资格获得ACA全面的医疗补助计划的扩展,而无需使用新的保险选项。豁免还允许比医疗补助计划允许的更高的费用分摊。该州也将无法获得与实施医疗补助扩展的州可获得的新保险相关的增强型联邦配套资金。彭斯州长仍致力于扩大“健康印第安纳州”的规模,并继续与CMS进行讨论。本摘要概述了HIP以及豁免扩展的含义以及印第安纳州不实施ACA 医疗补助 扩展的决定。

印第安纳州健康计划的目标

制定时,HIP有7个目标:

  • 减少该州未参保居民的数量;
  • 改善全州低收入居民获得医疗保健服务的机会;
  • 促进基于价值的决策和个人责任;
  • 促进初级保健和预防;
  • 通过二级预防(治疗,处方)预防慢性疾病的进展;
  • 提供适当的,基于质量或循证的医疗保健服务;和
  • 确保州财政责任和计划的有效管理。

根据国家,Mathematica和Milliman进行的评估和分析,HIP豁免更新申请显示了实现这些目标的进展。

健康印第安纳州计划的资格和入学

2008年至2012年的资格和入学率。  根据2008年的批准,HIP将覆盖范围扩大到了抚养子女的父母,其收入超过了全州医疗补助计划(22%FPL)和低于200%FPL的资格限制的收入,以及其他收入在0%至200%FPL之间的成年人。父母没有入学上限,其他无子女成人的入学上限为34,000。截至2008年底,有37568名成年人参加了HIP。这些参与者中有三分之二是没有孩子的成年人,其余三分之一是父母(图1)。 2

图1:2008年至2012年,有抚养子女的父母和其他成人的HIP登记人数

图1:2008年至2012年,有抚养子女的父母和其他成人的HIP登记人数

直到2009年3月接近招生上限之前,无子女成人的招生仍然开放。自那以来,该州已经开放了两次入学申请,但随着时间的流逝,入学人数随着人数的减少而下降。截至2012年12月,只有13,225名无子女成人参加了HIP,仅占当前上限(36,500人)允许的入学人数的三分之一,另外还有46,388名成年人仍在候补名单上。3 相比之下,2008年至2012年间,父母的入学率从大约12,000名父母增加到超过25,000名。

2009年的一项研究发现,与印第安纳州的商业参保人群相比,HIP人群的利用率,成本,疾病发生率和发病率更高。该研究还发现,最早入组的个体平均风险得分最高,这表明最严重的逆向选择是在该计划首次实施时。4   截至2012年底,在HIP总入学人数39,005中,大多数(70%)为贫困人口,十分之九(90%)的收入低于贫困人口的150%。5 50岁或以上的人群接近三分之一(29%)。6 在示威过程中,种族分布保持相对稳定,十分之八的种族被确定为白人,十分之一的种族被确定为黑人,其余的7%被确定为西班牙裔或美洲原住民。7

豁免延期的资格和入学。自2014年1月起,收入高于FPL 100%的个人将有资格获得保费税收抵免,以帮助通过ACA建立的新的健康保险市场购买保险。因此,2013年的豁免延期将在2014年4月30日将父母和无子女成年人的HIP资格水平从200%FPL降低到100%FPL。8  对于等待名单上的当前HIP登记者和无子女成人,印第安纳州计划将收入在FPL在100%到200%之间的人过渡到Marketplace覆盖范围。与最初的豁免类似,在扩展中,父母将不受入学上限或开放入学期限的限制,并且只要他们做出要求的供款(将在下面讨论),他们就可以加入HIP。但是,无子女成人的入学人数上限为36,500,并且受开放入学时间限制。虽然该扩展名并未为父母入学设置上限,但它允许印第安纳州修改豁免,以更改如果州政府发现支出将超过年度州政府拨款的父母和无子女成人的资格标准。由于资金限制,HIP从未打算覆盖所有符合条件的居民。估计使用率占符合条件者的5%至16%。9  州政府估计,2014年HIP的总注册人数约为45,000。

程序设计

HIP福利计划以高扣除额计划和健康储蓄账户为蓝本。10 它包括通过管理式护理计划提供的三个组件:

  • 高免赔额: 达到$ 1,100的自付额后,个人可获得州指定的给付,最高年度上限为$ 300,000,终身上限为$ 100万。
  • 个人健康与责任(POWER)帐户: 该帐户用于支付1,100美元的初始医疗费用。 POWER帐户鼓励参与者以具有成本效益的方式使用服务。为了保持参与范围,HIP成员每月向其POWER帐户供款(基于收入,但对于FPL等于或低于100%的参与者,收入不超过收入的2%)。医疗补助资金弥补了注册人的付款与POWER帐户所需的1,100美元可扣除额之间的差额。允许雇主向其员工的POWER帐户贡献最多50%的会员所需的费用。 2013年的续约允许非营利组织最多贡献参会者的捐款的75%。
  • 一部分注册者未向POWER帐户捐款,而该州将全额支付。这部分在2008年约为35%,在2010年至2012年之间已下降至约21%的入学人数。在HIP入学者中,没有缴费的人中,约13%是父母没有收入或已经贡献了至少5%的家庭收入他们孩子的CHIP覆盖范围。其余87%的非供款者是没有收入的无子女成人。11由于未能支付POWER帐户付款,因此在2008年至2010年期间参加该计划的HIP会员中,约有8%退出了注册。这表明,一些低收入,没有保险的成年人愿意为他们的医疗保健做出经济贡献,尽管如上所述,HIP中的许多人都有更高的医疗需求。
  • 预防保健: 个人可获得最高500美元的预防性护理,该护理不受免赔额的限制,并且不会从POWER帐户中提取。通过获得州指定的预防性照护,注册人可以将国家POWER Account捐款结转到下一年,这有助于抵消所需的注册人付款。  评估发现,有90%的HIP成员在入组后12个月内就诊,并且报告ER作为其常规护理来源的成员数量有所减少。与印第安纳州的印第安人医疗保健(HOS)医疗补助人口相比,HIP参保者的医疗护理就诊率更高(护理人员比非护理人员的比率更高)。12

登记人通过与州签订合同的管理式医疗计划获得护理。一旦个人选择或分配了计划并进行了首次POWER帐户付款,注册人必须在该计划中停留12个月。13 当前,大多数注册者可以选择三种托管医疗计划:Anthem Blue Cross和Blue Shield(占注册者的62%),带有AmeriChoice的MDWise(占24%)和托管健康服务(MHS)(占9%)。14 患有高危疾病(例如癌症,器官移植受者,艾滋病毒/艾滋病)的登记者通过“增强服务计划(ESP)(占登记者的4%)”获得收益,这是一项收费的住院病人同时管理该州高风险池的健康计划。

要考虑的关键问题

ACA医疗补助计划的扩展消除了各州获得第1115条豁免以覆盖成人的需要。  最初的HIP豁免的主要目标之一是减少未投保的人。15 在ACA之前,各州只能获得无子女成人的保障,并且必须获得第1115条的豁免才能获得联邦医疗补助资金。因此,第1115条免除了将覆盖范围扩大到成人的限制,通常包括有限的福利,更高的费用分担和/或入学上限以限制费用。由于ACA通过大量联邦资金将医疗补助扩大到成年人,因此豁免的需求和作用从根本上发生了变化。 CMS指南规定,如果存在注册上限或部分扩展,各州将无资格获得ACA的增强匹配资金。 CMS最近发布了有关费用分摊的新规定,目前尚不清楚它们是否会放弃这些限制,而这些限制将有资格获得增强的配套资金。 16

在没有医疗补助扩大的情况下,印第安纳州贫困成年人的医疗保险缺口仍然存在。 HIP的有效期延长了一年,为当前计划所覆盖的父母和其他成年人保留了保险。但是,由于该计划的注册仍然受到限制,因此许多有资格享受医疗补助计划覆盖范围的贫困无保险成人将无法获得覆盖范围。未加入豁免的贫困成年人将仍然没有资格获得医疗补助,并且他们也将没有资格获得市场覆盖率的税收抵免,该抵免率始于100%FPL。最近的分析发现,印第安纳州约有181,930名贫困成年人可能会陷入这一覆盖缺口,占该州未保险穷人的88%(该分析假设收入高于24%FPL的父母和无子女成年人属于覆盖缺口,因为豁免提供的限制有限覆盖率)。17 这些人将没有其他选择来获得全额保险,并且很可能仍未投保。此外,印第安纳州将继续扩大传统上为无保险人群服务的诊所和医院的安全网。

如果不实施ACA 医疗补助 扩张计划,印第安纳州也将放弃大量联邦资金。  如果印第安纳州实施医疗补助扩张计划,则该州在2013-2022年期间的联邦资金可能会再增加173亿美元,即24%,而州资金的增加额为5.37亿美元或1.3%,在扣除由于减少而导致的节余之后,增加了1.3%无偿护理费用。州还可以从覆盖范围和联邦融资的增加中获得更多的节省和更广泛的经济利益。18  根据豁免续签,印第安纳州没有资格获得增强的联邦匹配资金,并继续获得该州对豁免所涵盖的成年人的常规匹配率。

州没有确定是否将实施医疗补助扩展的最后期限。 印第安纳州可以继续评估将如何进行以及是否将采用医疗补助扩展计划,因为他们将继续通过2014年底到期的HIP豁免提供医疗保险。在2013年11月15日致塞贝留斯秘书的信中,彭斯州长表示,他期待就健康印第安纳计划的潜在扩展进行进一步讨论;但是,他还指出,“至关重要的是,国家必须维持以该计划为基础的以消费者为主导的模式。”19  CMS提出了有关HIP下所需的每月帐户供款的问题。

尾注
  1. 辛迪·曼恩(Cindy Mann),医疗保险和医疗补助中心CMCS副局长兼局长,豁免批准书,2013年9月3日,  http://www.medicaid.gov/Medicaid-CHIP-Program-Information/By-Topics/Waivers/1115/downloads/in/in-healthy-indiana-plan-ca.pdf,最后访问时间为2013年10月7日。

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  2. 低于22%的父母在执行“健康印第安纳计划”之前有资格获得常规医疗补助,并继续获得常规医疗补助。 FPL低于22%的父母由于超出资源限制($ 1,000)而没有资格获得医疗补助,则有资格获得健康印第安纳州计划。

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  3. 印第安纳州家庭和社会服务管理局, 印第安纳州健康计划1115豁免延期申请 (印第安纳州印第安纳波利斯:印第安纳州家庭和社会服务部,2013年4月12日), http://www.in.gov/fssa/hip/files/April122013HIPWaiverExtensionApp.pdf.

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  4. Rob Damler, 健康印第安纳州计划的经验:将覆盖范围扩大到未投保人的短期成本挑战 (华盛顿特区:米利曼,2009年8月), http://publications.milliman.com/research/health-rr/pdfs/experience-under-healthy-indiana.pdf

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  5. 低于22%的父母在执行“健康印第安纳计划”之前有资格获得常规医疗补助,并继续获得常规医疗补助。 FPL低于22%的父母由于超出资源限制($ 1,000)而没有资格获得医疗补助,则有资格获得健康印第安纳州计划。

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  6. 低于22%的父母在执行“健康印第安纳计划”之前有资格获得常规医疗补助,并继续获得常规医疗补助。

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  7. 低于22%的父母在执行“健康印第安纳计划”之前有资格获得常规医疗补助,并继续获得常规医疗补助。 FPL低于22%的父母由于超出资源限制($ 1,000)而没有资格获得医疗补助,则有资格获得健康印第安纳州计划。

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  8. 由于在联邦市场上注册的问题,印第安纳州将100%到200%之间的个人的覆盖范围扩展到2014年4月30日。

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  9. 卡罗尔·欧文 健康的印第安纳州计划:头两年。 (数学政策研究,2010年7月) http://www.in.gov/fssa/files/Presentation_to_Health_Study_Committee_Final_7_13_10.pdf  还有Rob Damler, 健康印第安纳州计划的经验:将覆盖范围扩大到未投保人的短期成本挑战 (华盛顿特区:米利曼,2009年8月), http://publications.milliman.com/research/health-rr/pdfs/experience-under-healthy-indiana.pdf

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  10. 尽管是按照高扣除额健康计划(HDHP)和HSA建模的,但是HIP和HDHP-HSA的结构之间存在关键差异。首先,个人有能力选择是否参与私人市场的HSA,以及投资多少。 HIP注册者不是这种情况。其次,个人可以管理自己的HSA,并可以用它来支付各种医疗费用。相比之下,POWER帐户由托管医疗计划管理。因此,拥有HSA的个人可以“四处逛逛”以制定最具成本效益的计划,并在需要的地方使用资金;另一方面,HIP参与者对其POWER Account资金的控制权要少得多。

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  11. 蒂莫西湖,薇薇安·伯德,西玛·维玛 印第安纳州健康计划:卫生改革的经验教训 (华盛顿特区:Mathematica政策研究,2011年1月), http://www.mathematica-mpr.org/publications/PDFs/health/healthyindianaplan_ib1.pdf

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  12. 印第安纳州家庭和社会服务管理局, 印第安纳州健康计划1115豁免延期申请 (印第安纳州印第安纳波利斯:印第安纳州家庭和社会服务部,2013年4月12日), http://www.in.gov/fssa/hip/files/April122013HIPWaiverExtensionApp.pdf.

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  13. 参保人可能会因以下原因而更改计划:保险人未能提供承保服务;保险人未遵守既定的医疗管理标准;重大的语言或文化障碍;国家对保险人采取的纠正措施

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  14. Anthem和MHS是在印第安纳州建立的商业计划,为一些常规的Medicaid入学者提供服务。 MDWise是印第安纳州已建立的医疗补助计划,已与AmeriChoice合作提供HIP保险。

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  15. 医疗保险和医疗补助服务中心,《印第安纳州健康计划的特殊条款和条件》,第16页。 3, http://www.medicaid.gov/Medicaid-CHIP-Program-Information/By-Topics/Waivers/1115/downloads/in/in-healthy-indiana-plan-ca.pdf,最后访问时间为2013年10月18日。

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  16. 凯撒医疗补助计划和无保险者委员会, 看看ACA下的1115节医疗补助示范豁免:以无子女成人为重点。 2013年10月。  http://www.xskfr.cn/medicaid/issue-brief/a-look-at-section-1115-medicaid-demonstration-waivers-under-the-aca-a-focus-on-childless-adults/

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  17. 凯撒医疗补助计划和无保险者委员会, 覆盖率差距:在不扩大医疗补助的国家中,没有保险的贫困成年人 (华盛顿特区:Kaiser医疗补助和未保险者委员会,2013年10月), //www.xskfr.cn/wp-content/uploads/2013/10/8505-the-coverage-gap-uninsured-poor-adults7.pdf。这项分析假设无子女的成年人和收入超过24%(每年4,697美元)的父母将陷入保险缺口。缺口并不意味着豁免中的覆盖范围有限(由于上限和更高的费用分摊要求)。

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  18. John Holahan,Matthew Buettgens和Stan Dorn。凯撒医疗补助和未保险者委员会。   不扩大医疗补助的成本。  2013年7月。   http://www.xskfr.cn/medicaid/report/the-cost-of-not-expanding-medicaid/

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  19. 彭斯州长致塞贝留斯秘书的信,2013年11月15日。

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