医疗保险和艾滋病毒

医疗保险是一项针对65岁及以后的永久残障人士的联邦健康保险计划,1 是艾滋病毒感染者健康覆盖的重要来源。2  随着美国艾滋病毒阳性患者的数量随着时间的推移而增长,这是由于艾滋病毒感染者的寿命增加,而且新感染人数稳定,因此,医疗保健的艾滋病毒受益者人数也随之增加。 2003年的《医疗保险现代化法案》和2010年签署成为法律的《平价医疗法案》(ACA)都包含了许多有关医疗保险及其对艾滋病毒感染者的作用的重要规定。有关Medicare和HIV的主要事实包括:
  • 自1990年代以来,感染艾滋病毒的医疗保险受益人数量增加了两倍,从1997年的42,520人增加到2014年的120,000人。3
  • 大约四分之一的艾滋病毒感染者通过Medicare获得医疗保险。4
  • 随着时间的推移,用于艾滋病毒的医疗保险支出也有所增加,该计划现已成为联邦用于艾滋病毒治疗和治疗的最大资金来源。5
  • 尽管大多数参加Medicare的HIV感染者均年龄在65岁以下,并因残障而合格,但越来越多的人是65岁以上,其中许多人已加入该计划。
  • 大多数感染HIV的Medicare受益人都双重符合Medicare和Medicaid的资格,并根据D部分获得低收入补贴。
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图1:2016财年美国联邦针对艾滋病毒/艾滋病护理的资金

艾滋病毒医疗保险受益人

感染了HIV的医疗保险参保人数正在增加,但只占很小的一部分(<1%)。 120,000传统服务(服务费)中6 估计为HIV阳性的医疗保险受益人,十分之八(79%)的人年龄在65岁以下,因为他们有残疾并接受了社会保障残疾保险(SSDI)付款,因此有资格获得医疗保险,这使他们有资格在等待了两年之后获得医疗保险期。相比之下,只有17%的Medicare受益人符合残疾条件。剩下的21%的艾滋病毒受益人年龄在65岁以上,几乎三分之二(63%)的人仅凭年龄就符合该计划的资格。

与总体医疗保险人口相比,艾滋病毒的受益者是男性(74%比45%),黑人(43%比10%)以及双重享有Medicare和Medicaid的资格(69%比21%)。他们也有较高的某些合并症。例如,21%的HIV阳性受益者与病毒性肝炎(A-E型)共感染,而Medicare总人口只有1%,而抑郁症占34%,Medicare总人口只有17%。

艾滋病毒感染者的医疗保险资格

获得Medicare资格的三个主要途径是基于年龄,残疾和疾病状况,在大多数情况下,要求注册者根据其就职经历获得足够的工作学分(见表1)。

表1:艾滋病毒/艾滋病患者的医疗保险资格途径
资格类别 资格标准 对艾滋病毒感染者的影响
65岁以上的人 个人或配偶必须年满65岁,并有足够数量的工作积分(40个季度)才能有资格享受Medicare。 越来越多的HIV + 医疗保险受益人年龄在65岁以上,这可能是由于年轻时可以获得更有效的治疗的结果,这意味着,更多的HIV感染者有资格享受Medicare时,他们可以存活到更高的年龄。
65岁以下永久残疾的人 如果个人首先有资格获得社会保障残疾保险(SSDI)并至少获得了24个月的SSDI付款,则他们可以在65岁之前获得Medicare的资格。要获得SSDI的资格,个人必须具有能够阻止工作一年或一年以上或预期会导致死亡的残疾,并且必须根据其年龄获得足够的工作学分。 艾滋病毒感染者获得医疗保险的主要途径是通过SSDI。但是,随着年龄的增长,年龄在65岁以下且由于残疾而合格的HIV阳性Medicare受益人的比例下降了。
终末期肾脏病患者
(ESRD)或任何年龄的肌萎缩性侧索硬化症(ALS)/ Lou Gehrig病
如果未在24个月的等待期内患有ESRD或ALS,则65岁以下的个人可能有资格享受Medicare。 HIV疾病及其某些治疗方法与包​​括ESRD在内的肾脏并发症有关,并且某些HIV患者由于ESRD而有资格获得Medicare。

 医疗保险用于艾滋病毒的支出

2016财年,Medicare在艾滋病方面的支出总计为100亿美元,占联邦在HIV保健方面支出的51%,但仅占Medicare总支出的2%(图1)。7 随着受益人人数的增加以及D部分处方药福利的增加,Medicare的HIV支出随着时间的推移而增加。实际上,由于D部分的原因,2006年联邦医疗保险用于艾滋病毒的支出成为联邦用于艾滋病毒护理的唯一最大资金来源,首次超过了联邦对该疾病的联邦医疗补助支出, 8 部分原因是双重受益人的药品费用从医疗补助转移到了医疗保险。

2014年,艾滋病毒阳性受益者的人均医疗保险平均支出为45,489美元。其中,一半以上(26,761美元,占59%)是D部分药物支出。相比之下,Medicare受益人的平均总支出为11,651美元,其中1,821美元(16%)是2014年D部分药品支出。值得注意的是,2014年,低收入补贴的HIV阳性受益人的年均Medicare支出高得多( LIS)接收者(见下文)与HIV阳性的非LIS接收者相比(50,262美元对34,555美元)。

图2

图2:2014-2016财年联邦在艾滋病毒护理方面的支出

医疗保险福利

医疗保险提供许多基本医疗保健服务的广泛覆盖,包括医院护理,医师服务和处方药。医疗保险福利的组织和支付方式不同,分为四个部分(参见表2)。1

表2:医疗保险福利
A部分(医院保险) 住院医院服务,熟练的护理设施,家庭保健访问和临终关怀护理
B部分(医疗保险) 内科医生,门诊病人,预防服务(包括HIV筛查),医师管理的药物和家庭健康就诊
C部分(医疗保险优势) 私人计划(主要是HMO)与Medicare签订合同,向参加者提供A部分,B部分,在大多数情况下为D部分
D部分(处方药利益) 通过与Medicare签订合同的私人计划提供的自愿门诊处方药福利;为低收入和中等资产的受益人提供额外的保费和费用分摊援助

尽管Medicare提供重要医疗福利的保险,但它具有较高的分摊费用要求,对传统的Medicare的A和B部分所涵盖服务的自付费用没有上限,并且不涵盖对艾滋病毒感染者,例如长期护理和牙科患者。因此,许多艾滋病毒阳性受益者需要额外的分摊费用援助。 D部分通过低收入补贴(LIS)计划为低收入和中等资产的受益人提供了保费和分摊费用的援助,2014年,77%的HIV阳性Medicare受益人有资格获得此福利。此外,Medicaid还提供补充保险,以帮助支付低收入双重受益人的保费和费用分担。最后,瑞安·怀特(Ryan White)的艾滋病毒/艾滋病计划还可以帮助符合条件的艾滋病毒阳性受益人支付健康保险费用。 医疗补助,Ryan White计划和其他付款人也可能会提供Medicare不提供的其他服务,例如案件管理和交通援助。

在Medicare承保的对艾滋病毒感染者而言重要的服务包括:

  • D部分处方药承保范围: 2006年,向Medicare增加了D部分的福利,这标志着Medicare受益人的一个重要变化,尤其是那些患有疾病和慢性病的人,他们接受了昂贵的药物治疗,包括HIV感染者。 D部分为参加私人计划的受益人提供了补贴的处方保险,以及巨额收益。 D部分的计划必须涵盖所有批准的抗逆转录病毒药物(ARV),与CMS指南一致,并由ACA在法律中加以规定,将ARV指定为“六种受保护”药物类别之一。不需要计划涵盖治疗艾滋病毒相关疾病或其他合并症可能需要的所有其他非ARV药物。该计划包括一个“覆盖缺口”,根据ACA的要求,该缺口将在2020年逐步淘汰,届时受益人将在缺口中支付其药品费用的25%。在此之前,非LIS接受者应对承保范围内的所有处方药费用负责,其中许多人依靠赖安·怀特(Ryan White)的艾滋病药物援助计划(ADAP)来获得这些费用的帮助。
  • 艾滋病毒检测: 2015年,Medicare覆盖了15至65岁之间的所有受益者,每年进行一次自愿性测试,而不论人们意识到的风险如何,从而扩大了接受HIV测试的机会。如果年龄在15岁以下和65岁以上的人处于较高风险中,则也包括在内,这些风险定义为包括所有要求考试的人。艾滋病毒筛查还包括怀孕受益人。
  • 面部消瘦(脂肪萎缩)治疗: 自2010年以来,Medicare涵盖了FDA批准的针对因抗逆转录病毒药物使用引起的面部脂肪萎缩而出现抑郁症的Medicare受益人的面部消瘦(脂肪萎缩)治疗。

未来展望

随着联邦人口的年龄增长和预期寿命的增加,联邦政府在艾滋病毒护理方面的最大支出来源医疗保险将继续发挥越来越大的作用。因此,继续监视Medicare对艾滋病毒感染者的作用非常重要,尤其是D部分处方药的受益以及Medicare与Medicaid和Ryan White计划的互动。更广泛地讲,由于决策者考虑了许多改变医疗保险的提议(以解决在人口老龄化和人均成本增加的情况下对其未来财务偿付能力的担忧),评估此类变化如何影响艾滋病毒感染者的获取至关重要。特别值得注意的是,降低药品成本的提议对于面临高额自付费用的艾滋病毒阳性受益者尤其重要。

尾注
  1. 凯撒家庭基金会。 医疗保险概述。 2016。 可在: http://files.xskfr.cn/attachment/issue-brief-an-overview-of-medicare

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  2. 除非另有说明,否则本情况说明书中有关艾滋病毒医疗保险受益人的数量和特征的数据均基于凯撒家庭基金会对2014年医疗保险5%样本数据的分析,该样本是从慢性病数据仓库(CCW)获得的基于索赔的数据集的医疗保险中心)&Medicaid Services(CMS),2014年。5%的样本仅包括传统(按服务付费)Medicare的受益人,因此不包括加入Medicare Advantage计划的受益人。有偿医疗保险的受益人占所有医疗保险受益人的69%。

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  3. 1997年的估算值来自Gilden DE,Kubisiak JM和Gilden DM。在抑制疗法时代管理Medicare的HIV感染量, 联合会。卷97,第6号; 2007年6月。2014年估算值是根据凯撒家庭基金会的分析得出的。

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  4. 凯撒家庭基金会对5%样本(参见尾注2)和CDC的分析。 (2014年) 生命体征:艾滋病毒感染者中的艾滋病毒诊断,护理和治疗-美国,2011年。 MMWR。 63(47); 1113-1117. 可在: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6347a5.htm?s_cid=mm6347a5_w

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  5. 个人通讯,CMS,2016年4月

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  6. 传统的Medicare计划按服务收费提供服务和福利。 69%的受益人通过传统的Medicare计划获得照料(其中一些人有额外的补充保险)。其他受益人(31%)通过Medicare Advantage或C部分获得承保,自1970年代以来,HMO和PPO等私人计划可提供福利。

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  7. 个人沟通,白宫管理与预算办公室,2016年2月。CBO2016年5月10年预算预测。可在: //www.cbo.gov/about/products/budget_economic_data#3.

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  8. 个人通讯,CMS,2016年4月。

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