虽然根据《平价医疗法案》（ACA）通过扩大医疗补助获得了数百万人的覆盖，但是不实施扩展的州决定使许多人没有负担得起的覆盖方案。根据ACA，医疗补助资格扩大到几乎所有收入等于或低于贫困138％（2019年为17,236美元的贫困人口）的低收入人群。¹ 这项扩展填补了成人医疗补助资格的历史空白，并被设想为将保险范围扩大到低收入个人的工具，而市场覆盖范围的保费税收抵免则是覆盖中等收入人群的工具。虽然医疗补助计划原本是全国性的，但2012年6月最高法院的裁决实质上使州可以选择。截至2020年1月，有14个州尚未扩展其计划。 ²

在没有扩展其计划的州，成年人的医疗补助资格非常有限：这些州的父母的中位收入限额仅为贫困的40％，或者说一个三口之家在2019年的年收入为8,532美元，几乎在所有国家中州没有扩大，无子女的成年人仍然没有资格。³ 此外，由于ACA设想低收入人群将通过医疗补助获得覆盖，因此它不为贫困人口提供其他覆盖方案的经济援助。结果，在不扩大医疗补助的州，许多成年人，包括所有无子女的成年人，陷入收入覆盖医疗补助资格限制但低于贫困线（即Marketplace保费税收抵免的下限）的“覆盖缺口”。 （图1）。

图1：在ACA规定下未扩大医疗补助的国家中，成人的医疗保险缺口

本简报介绍了如果非医疗补助州采用医疗补助，则非医疗补助州可能会覆盖的人数，并讨论了将他们排除在ACA覆盖范围之外的影响。有关分析方法的概述，请参见 数据与方法，有关更多详细信息，请参见 技术附录.

有多少本来有资格获得医疗补助的未参保人员处于承保范围之内？

在全国范围内，超过200万⁴ 贫困的没有保险的成年人陷入了国家决定不扩大医疗补助计划的“覆盖缺口”（表1），这意味着他们的收入高于当前的医疗补助资格，但低于市场保费税收抵免的下限。如果他们的州选择扩大覆盖范围，这些人将有资格获得医疗补助。反映在ACA途径之外的医疗补助资格的限制，覆盖范围缺口中的大多数人（76％）是没有抚养子女的成年人。⁵

留在覆盖范围内的成年人分布在各州，而不是扩大其医疗补助计划，而是集中在未保险人口最多的州。覆盖率差距中的三分之一居住在德克萨斯州，该州人口众多，没有保险，医疗补助资格非常有限（图2）。百分之十七居住在佛罗里达州，百分之十一居住在乔治亚州，百分之八居住在北卡罗来纳州。威斯康星州的覆盖率差距中没有未保险的成年人，因为该州根据医疗补助豁免规定，向贫困程度以下的成年人提供医疗补助资格。

覆盖缺口中人口的地理分布既反映了人口分布，也反映了ACA 医疗补助扩张的州接受状况。与其他地区相比，南方的贫困无保险成人人数相对较高，无保险率更高，医疗补助资格的限制也较其他地区高，并且在不选择扩大医疗补助的州中占大多数（14个州中的9个）。⁶ 结果，覆盖缺口的十分之九以上的人居住在南部地区（图2）。

图2：2018年各州和各地区成年人的覆盖范围分布

如果所有国家都扩大医疗补助会发生什么？

如果当前未扩展其计划的州采用医疗补助计划扩展，则覆盖范围缺口的所有230万成年人都将获得医疗补助计划的资格。此外，有210万无保险的成年人，其收入在贫困人口的100％至138％之间⁷ （其中大多数人目前有资格获得市场覆盖）也将获得医疗补助资格（图3和表1）。尽管这些成年人中的大多数都有资格获得大量税收抵免，以购买Marketplace保险，⁸ 与在市场覆盖范围内所面临的情况相比，医疗补助范围可能会提供更全面的好处，而保费或成本分担更低。例如，ACA早期实施的研究表明，与Medicaid相比，市场中行为健康服务，处方药，康复和康复服务以及长期服务和支持的覆盖范围可能受到更大的限制。^9,10 此外，对扩展州和非扩展州收入在FPL在100-138％之间的人口进行调查的研究发现，在平均总自付费用，平均自付费用中，医疗补助扩展覆盖率的下降幅度远大于补贴市场覆盖率。零花保费支出和平均费用分摊支出。¹¹

图3：非扩张国家的非保险成年人，如果他们的国家扩张则有资格获得医疗补助，2018年

根据ACA之前的资格途径，在非扩张州的少数（约418,000）无保险的成年人已经有资格获得医疗补助。如果所有州都扩大医疗补助计划，则那些覆盖范围缺口以及有资格获得市场覆盖的国家将使符合资格的医疗补助的非老年人无保险成年人数增加到当前的十四个非扩张州中的480万人。医疗补助的潜在范围因州而异（表1）。

讨论区

ACA医疗补助计划的扩展旨在解决低收入成年人的高未保险率问题，为那些无法获得雇主保险且收入有限，无法自行购买保险的人提供了保险选择。在扩大医疗补助的州，数以百万计的人获得了保险，由于扩大，无保险率显着下降。¹² 但是，由于许多州选择不实施医疗补助计划的扩大，数百万没有保险的成年人仍然不在ACA的承受范围之内，并且对于可负担得起的医疗保险仍然选择有限。从2017年到2018年，非扩张国家的未保险率大幅上升，而扩张国家则没有。¹³

顾名思义，处于覆盖范围缺口的人们家庭收入有限，生活在贫困线以下。他们很可能在家庭中从事低工资工作，兼职工作，或者与劳动力的关系脆弱或无法预测。鉴于具有这些工作特征的员工提供的基于雇主的保险的提供率有限，他们很可能会继续落在基于雇主的系统中。

属于保险覆盖率差距的人不太可能能够负担ACA保险，因为他们没有资格获得保费补贴：2020年，通过以下方式获得40岁非吸烟个人购买保险的全国平均无补贴保费：最低价格的白银计划的交易市场为每月442美元，青铜计划的交易平台为每月331美元，¹⁴ 对于收入差距较小的人群（低于40％FPL），这相当于收入的近80％，对于收入差距较大的人群，相当于收入的近三分之一。

如果他们没有保险，则覆盖范围缺口中的成年人可能会面临所需医疗服务的障碍，或者，如果他们确实需要并获得医疗服务，则可能会造成严重的经济后果。传统上为无保险人群提供服务的诊所和医院的安全网将继续成为ACA规定的其余无保险人群的重要护理来源，但由于需求增加和资源有限，近年来该系统已得到扩展。

覆盖率差距最大的人居住在南方，这导致州政府决定扩大医疗补助计划，从而加剧了医疗覆盖率的地理差异。此外，由于一些尚未扩大医疗补助计划的州人口众多，因此有色人种的州决定不扩大其医疗计划会严重影响有色人种，尤其是黑人。¹⁵ 结果，国家关于是否扩大医疗补助的决定对解决有色人种在医疗覆盖率，获取和结果方面的差距的努力具有影响。

州没有选择根据ACA扩展医疗补助的最后期限，并且在一些州仍在继续讨论是否扩大医疗补助。例如，堪萨斯州和怀俄明州的立法机关很可能在即将到来的2020年届会上讨论这个问题。¹⁶ 此外，包括密苏里州，俄克拉荷马州和南达科他州在内的多个州的倡议可能会将医疗补助扩大问题纳入即将举行的选举中。三个州（爱达荷州，内布拉斯加州和犹他州）在2018年11月的选举中通过投票方式通过了医疗补助扩展计划，所有这些州都计划在2020年实施医疗补助扩展计划，并规定了医疗补助的范围和结构。特朗普政府已向各州表示，它对这类提议持开放态度，这可能会导致其他州考虑扩大范围。但是，一些提议的豁免可能会扩大某些人在承保范围方面的承保范围，这也对该承保范围提出了新的限制或要求。¹⁷ 因此，不确定未来会有哪些保险选择（如果有的话）覆盖范围缺口的成年人，并且如果没有采取政策行动来开发负担得起的保险选项，这些成年人可能仍然没有保险。