该分析于2019年6月12日更新,以反映CMS发布的更正数据。

在本报告中,我们分析了美国医疗保险和医疗补助中心(CMS)发布的透明度数据,以研究2015-2017年在Healthcare.gov上提供单个市场覆盖范围的发行人之间的索赔拒绝和上诉。我们发现,在拥有完整数据的发行人中,2017年有18%的网络内索赔被发行人拒绝,特定发行人的拒绝率在此平均值附近变化很大,从不到1%到超过40%。我们还发现,消费者很少向其发行人提出拒绝索赔的要求,而当他们这样做时,发行人通常会坚持其最初的决定。 Healthcare.gov消费者对被拒绝的索赔提出的上诉不到一半的一半,而发行人推翻了被拒绝的14%。

透明度数据可以提供有关健康计划覆盖范围和操作的信息,而这些信息否则可能不容易理解。例如,他们可以揭示发行人多长时间拒绝索赔或立即付款。透明度数据还可以阐明卫生计划网络的充分性,例如,显示出登记者多久寻求一次网络外医疗服务。数据可以构成报告卡或其他工具的基础,以帮助消费者理解和比较健康计划的选择,并可以为监督活动提供信息,例如计划认证和市场行为检查。

ACA Marketplace计划拒绝了2017年平均五分之一的网络内声明;保险公司的拒绝率从1%到40%以上

CMS发布的数据有很大的局限性,将来的馆藏中可能会部分解决这些局限性。发行人的索偿拒绝率范围很广,引起了人们对数据质量的质疑。当前版本未提供有关为何拒绝索偿的信息,这使得很难评估造成拒绝的原因以及其为何相差很大。 CMS也不收集《可负担医疗法案》(ACA)中指定的几类数据,包括提交和拒绝的网络外索赔数量以及网络外索赔的消费者金融责任。此外,虽然法律要求大多数雇主赞助的团体健康计划和其他个人市场计划进行报告,但CMS当前仅从通过联邦市场提供个人计划的发行人那里收集信息。

ACA透明度资料

《平价医疗法案》(ACA)要求团体健康计划以及个人和团体市场中的健康保​​险发行人定期报告数据,以使承保范围在实践中更加透明。1 计划将报告以下数据:

  • 索取付款政策和惯例
  • 定期财务披露
  • 入学数据
  • 取消注册数据
  • 有关被拒绝的索赔数量的数据
  • 评级实践数据
  • 关于任何网络外覆盖范围的费用分摊和支付信息
  • 此标题下有关注册人和参与者权利的信息
  • 秘书确定的其他适当信息

法律要求将这些数据提供给州保险监管机构和公众。

2016年,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS) 开始收集 通过Healthcare.gov出售的非团体合格健康计划(QHP)的ACA透明度数据-包括主要医疗计划和独立牙科计划(SADP)。目前,公共使用文件的期限为三个日历年– 2017, 20162015 –在发行人级别汇总并可以在线获取。

我们分析了这些公共档案,尤其关注主要医疗计划。我们排除了主要提供独立牙科保险的发行人和数据不完整的公司。此分析的工作文件已发布到报告页面,下面的“方法”部分详细介绍了我们的收录规则。

公开发布的数据有局限性。例如,透明度数据不包括索赔被拒绝的原因。发行人使用标准化 原因码 索赔调整和拒绝;没有这些信息,就无法区分由于医疗必要性而拒绝的索赔,例如由于错误或不完整提交而拒绝的索赔。透明度数据也没有包含其他细节,这些细节可能有助于阐明所提交和拒绝的索赔的性质,例如,报告所涉及的服务类型或金额。

此外,报告差异可能是发行人不同地解释说明的结果,尤其是在如何报告部分批准的索赔或重复的索赔被拒绝方面。数据报告的准确性可能是另一个限制; CMS不对透明度数据进行数据验证。

CMS尚未要求发行人报告法律规定的某些类别的数据,例如,提交或拒绝的网络外索赔的数量,或网络外索赔的消费者金融责任。2 此外,尽管ACA要求从2010年9月1日开始为市场之外提供的所有非祖父个人和团体计划提供透明度数据报告,但迄今为止,联邦政府并未收集以下任何一项的透明度数据:

  • 通过12个州立市场提供的合格健康计划(QHP)
  • 在任何州的市场之外提供的非团体计划
  • 在任何州通过市场或在市场外部提供的雇主赞助的健康计划(非祖父)

透明度数据分析

ACA透明性数据揭示了有关Healthcare.gov计划中提交的网络内索赔数量,拒绝的网络内索赔数量,被上诉的被拒绝索赔数量以及上诉结果以前没有向公众提供的新信息。 。3 这提供了消费者和监管者可能感兴趣的计划绩效的一瞥。

提交和拒绝的索赔

透明性数据中包含的Healthcare.gov州的180个主要医疗发行方中,有130个显示了2017计划年度收到和拒绝的网络内索赔的完整数据。这些发行人合计报告收到2.329亿个网络内索赔,其中4190万个被拒绝,平均网络内索赔拒绝率为18%(图1)。

在这些数据中,发行人报告所有拒绝,包括由于不合格导致的拒绝,由于错误提交或开票导致的拒绝,重复的索赔以及基于医疗必要性的拒绝。

图1:career.gov发行人平均拒绝网络内索赔的18%

ACA透明度数据显示,发行人的拒绝率变化很大,范围在网络内索赔的1%到45%之间。总体而言,2017年,在1​​30个报告的Healthcare.gov主要医疗发行方中,有40个的网络内索赔拒绝率在10%或更低。当年另有45家报告发行人否认了11%至20%的网络内声明,而今年有45家发行人否认了20%以上的网络内声明(图2)。

图2:2017年Healthcare.gov发行人的网络内索赔拒绝率

拒绝率也因州而异(图3)。但是,在多个发行人都参与市场交易的州,平均拒绝率会掩盖发行人之间的差异。例如,在佛罗里达州,六个市场发行人一起拒绝了2017年提交的4000万个网络内索赔中的11%,这六个发行人的拒绝率在2%至32%之间。

多种因素可以解释发行人和市场之间拒绝率的变化,包括但不限于:

  • 确定医疗必要性
  • 承保服务的限额(例如,日期或访问限额)
  • 发行人的自动索赔处理系统通常拒绝某些索赔的程度
  • 提供者关于将涵盖哪些索赔以及如何正确提交索赔的知识
  • 发行人报告方法,例如,如何计算部分批准

根据拒绝的性质,消费者可能会受到伤害,也可能不会受到伤害。如果保持无害,那么消费者可能永远不会意识到索赔被拒绝了,但是如果没有受到损害,她将面临巨大的经济责任。

图3

注意:如果州是基于州的交易所,或者此分析中缺少该州的注册人数的60%或更多,则这些州将显示为灰色(这是因为CMS透明度数据中缺少发行人,或者是发行人缺少或无效数据)。地图上显示的每个发行人都代表一个唯一的HIOS ID,并且发行人尚未汇总到其母公司。确定透明度数据中是否缺少发行者的依据是HIOS ID,而不是发行者的名称。

平均而言,发行人报告的早些年拒绝率相似。在2016计划年度中,Healthcare.gov发行人拒绝了17%的网络内索赔,发行人的拒绝率从不到1%到超过65%。对于2015计划年度,平均拒绝率为19%,拒绝率范围从小于1%到大于90%。对于某些发行人,索赔拒绝率在一段时间内相对稳定,而对于其他发行人,其变化更大。例如,佛罗里达州的莫利纳医疗保健公司报告拒绝在2017年提交的网络内索赔中占32%,在2016年为30%,在2015年为22%。宾夕法尼亚州的UPMC健康计划在2017年,2016年和2015年拒绝了4%。但是,威斯康星州安全健康计划报告称,2017年拒绝7%的网络内索赔,2016年拒绝8%,2015年拒绝35%。

对于Healthcare.gov中显示独立网络计划的98个发行方而言,该数据显示了2017年提交和拒绝的网络内索赔数据,索赔总数为290万,其中712,671(25%)被拒绝。 SADP发行人中有9家报告的网络内索赔拒绝率在10%或更低,而36家发行人报告的拒绝率在30%或更高。

上诉

ACA透明度数据显示了针对该计划提出的被拒绝索赔的数量(内部上诉),由发行人推翻的内部拒绝的数量,消费者提出的外部申诉的数量以及外部拒绝的数量被推翻了。 CMS公用文件抑制值低于10。

消费者很少对被拒绝的主张提出上诉。 2017年,有121位主要医疗发行人显示了已提交,已拒绝和已上诉的网络内索赔的数据值。他们一共否认了超过4100万件索赔,其中消费者的上诉不到20万件,上诉率不到百分之一的一半(图4)。 2015年和2016年的透明度数据显示,消费者的上诉率更低,分别为0.1%和0.2%。

图4:消费者很少对被拒绝的健康保险索赔提出上诉

发行人支持绝大多数被拒绝的拒绝。 2017年,在招生者内部对其健康计划提出上诉的拒绝中有14%被推翻。被拒绝申诉的推翻率也有所不同。在118个发行人的上诉结果数据未受到抑制的发行人中,推翻率在1%至88%之间。

ACA保证所有非祖父级私人健康计划中的参与者都有外部上诉权。当发行人在内部上诉级别支持拒绝时,消费者可以选择由具有约束力的外部实体进行独立审查。消费者还可以绕过内部呼吁,在紧急情况和某些其他情况下可以直接进行外部审查。消费者很少利用外部审查。在2017年报告的外部上诉数据的130家发行人中,有84家的数据被抑制,因为提交的外部上诉数量少于10件。即使假设每个被抑制的数据字段的取值为9,也有不到1家11,000个被拒绝的要求进行了外部审查。

发行人还报告有关外部评论处理的数据,尽管绝大多数数字都已被压制。对于2017年,有18家发行人同时显示外部上诉的申请数量和外部审查被驳回的拒绝数量。对于其他112家发行人而言,外部上诉的数量或被推翻的数量或两者均小于10,因此被压制。考虑到这些局限性,这些数据不支持有关外部审查中被拒绝的百分比的发现。

其他数据源提供上下文

由于缺乏有关其他商业健康发行人多久否认索赔的数据,很难将ACA透明度数据放在上下文中。联邦政府尚未要求其他保险发行人或团体健康计划报告ACA透明度数据。在最近的 数据收集通知CMS表示,它将与美国劳工部和州立交易所合作,在2021收集年之后逐步实施透明度数据报告。

州保险监管机构根据由美国全国保险专员协会管理的市场行为年度报告(MCAS)系统,从美国所有持牌健康发行机构收集有关拒绝索赔,上诉和其他指标的数据。 MCAS健康数据收集于2018年开始 2017 计划年。在交易所内和交易所市场中,针对个人和小型团体市场的计划,以计划金属级别(即青铜,银,金和铂)报告数据。其他报告指标将添加到 2018 计划年度,包括拒绝索赔的原因类别,以及行为健康和药物使用服务所需的事先授权的单独报告。收集MCAS数据是为了指导监督和市场行为,迄今为止,尚未向公众发布。

同时,还有其他几种数据源可用于评估ACA透明度数据的一些比较点。4

涵盖加州

一个基于州的市场– CoveredCA –要求发行人报告每年提交和拒绝的网络内索赔的数据。数据在发行方级别上报告并发布在市场上 网站。 在2017计划年度,有10个发行人报告收到3300万个网络内索赔,其中800万个被拒绝(24%)。当年个别发行人的拒绝率在7%至41%之间。 2016年,有10个发行人报告收到2400万份索赔,其中400万份被拒绝(18%)。当年发行人的拒绝率在4%至33%之间。这些指标和趋势大致与Healthcare.gov发行方的ACA透明度数据中看到的相似。 CoveredCA不会发布有关上诉的数据。

康涅狄格州健康保险报告卡

康涅狄格州出版年度 健康保险公司的消费者报告卡。 2017年报告卡包含有关4个HMO和8个健康发行者的信息,这些信息总共覆盖了220万州居民;大约83%的注册人数来自大型团体计划,11%来自小型团体计划,大约6%来自个人市场计划。康涅狄格州报告卡包含所有已提交和被拒绝的索赔的数据,以及拒绝索赔的主要原因。数据汇总并显示在发行者级别。

2017年,有10家发行人报告收到1380万份债权5,其中有220万(16%)被拒绝。对于特定发行人,拒绝率在8.5%至24%之间。康涅狄格州的发行人还报告了拒绝索赔的某些主要原因。平均而言,不到1%的拒绝要求是基于医疗必要性; 9%的拒绝是因为索赔针对的是非承保服务; 13%的拒绝是重复索赔;另有13%的拒绝是因为索赔人不是合格的参与者或受抚养人,而16%的拒绝是针对未完全提交的索赔。几乎所有拒绝的原因中没有报告原因的(48.9%),在报告卡中归类为“所有其他杂项”。

根据该报告卡,2017年康涅狄格州消费者对220万笔被拒绝的索赔中的1.9万多宗提出上诉,上诉率为0.8%。平均而言,发行人撤消了39%的上诉拒绝。 19,000宗上诉涉及因各种原因而被拒绝的索赔。平均而言,发行人撤消了医疗必需品拒绝的上诉,有38%的时间。发行人更有可能基于重复或未完整提交的索赔撤消拒绝(分别为43%和44%),而基于索赔人不是该计划的合格参与者而推翻拒绝的可能性要小得多(15%) 。6

医疗保障优势

A 最近的报告 由美国卫生与公共服务部监察长(IG)检查了Medicare Advantage计划中的索赔拒绝率和上诉(ACA透明度数据要求不适用于Medicare计划)。 IG发现,在3年期间(2014年至2016年),提交给Medicare Advantage计划的索赔和先前的授权(合并)平均被发行人拒绝了8%–平均不到报告的拒绝率的一半,由Healthcare.gov发行者提供。此外,该报告还发现,被拒绝的索赔中有1%是由消费者提出的上诉,而有75%的上诉导致了拒绝的推翻。 IG报告还描述了Medicare Advantage计划在2015年进行的CMS拒绝索赔审核,其中引用了56%的已审核合同做出了不当拒绝。

消费者体验调查

透明度数据没有提供有关拒绝索赔如何影响患者的信息,尽管其他研究也提供了一些信息。 2000年 调查 凯撒家庭基金会(凯撒家庭基金会)的消费者使用私人健康保险的经验发现,大多数消费者(51%)的承保范围遇到了一些问题。大约一半的问题与计费和文书工作有关,而大约三分之一的问题与护理有关,并且对消费者的影响通常是巨大的。十分之四的消费者(38%)表示,问题意味着他们必须为治疗或服务支付更多费用。通常情况下(51%),对消费者的财务影响不到200美元,而对于某些消费者(14%),则是1,000美元或更多。保险问题也很费时。大约五分之一的人说,他们因工作或上学而浪费时间。他们加剧了。 58%的人说,这种经历比做他们的税收同样压力更大。

大多数消费者(88%)采取了一些行动来尝试解决问题,大多数情况下(77%)通过与他们的健康计划或提供者联系。只有6%提出正式上诉。大多数消费者(51%)表示无法解决问题或仍在尝试。最后,大多数遇到健康计划问题的人(52%)给予计划满意的评分为A或B,尽管没有遇到任何问题的消费者中有较大比例的消费者(72%)给出了计划A或B评分。

讨论区

ACA透明性数据的最初收集和发布使人们可以大致了解卫生计划在实践中如何工作,尽管局限性引发了有关如何解释数据,可能构成结果的内容以及监管机构如何使用透明性数据的问题。

各发行人的索偿拒绝率差异很大。我们与之交谈的行业专家和监管专家都建议,至少有一些差异可能是由于发行人如何理解报告说明而引起的,7 他们报告的内容以及报告的准确性。例如,发行人在报告部分索赔拒绝或重复索赔拒绝的方式上可能有所不同。更清晰的报告说明,更多的培训以及更多地使用数据验证和确认措施可以提高报告的准确性和一致性。

专家还建议,索赔拒绝率的至少某些变化反映了发行人之间的真实差异,如果进行更详细的报道,则可以更好地理解。医疗计划提供者网络组成的差异(例如,或多或少受到严格管理的网络,或包括或多或少善于正确提交索赔的提供者的网络)可能是某些差异的基础。 CMS透明宣布 数据收集通知 它将要求从2019收款年度开始报告计划级别(与发行方级别)的索赔数据。

报告索赔被拒绝的原因以及有关已提交和被拒绝的索赔的性质的其他详细信息,也可以为透明度数据提供参考。 CMS将要求Healthcare.gov发行者从2019年数据收集开始报告六个拒绝原因类别。的 CMS通知 指定以下类别:(1)需要推荐或事先授权;(2)网络外;(3)排除或未涵盖的服务;(4)在医学上不是必需的,不包括行为健康;(5)在医学上不是必需的,行为上的健康;以及(6)所有其他。

报告其他指标还可以为透明度数据提供信息。发行人已经在其他计划下报告了一些其他指标的数据。例如,发行人当前通过MCAS向国家保险监管机构提交有关网络外索赔的数据,但这些数据尚未报告给CMS。发行人还报告在MCAS上处理索赔的及时性,但不向CMS报告。此外,尽管所有持牌发行人均通过MCAS向国家监管机构报告此类信息,但市场发行人目前并未报告市场计划要求或拒绝的预先授权的ACA透明度数据。 医疗保障优势计划还分别报告索赔和事先授权。

对于其他附加指标,尚未建立数据报告,并且可能需要新的成本和精力。某些指标已在联邦法律中指定,其他指标可能属于卫生和公共服务部长的广泛权限,要求报告“认为适当的其他信息”。例如,ACA指定有关网络外索赔的成本分摊和付款透明性报告。这些数据可能会提供有关计划提供商网络是否足够的重要信息;根据所需的详细程度,它还可以告知消费者和监管机构 “意外的”医疗费用.8 ACA透明性数据尚未捕获对索赔支付方式和拒绝的患者的影响。发行人声明(也称为收益说明(EOB))通常确实显示了患者对已付,部分已付或被拒绝的索赔承担的责任,尽管迄今为止并不需要报告此信息。

数据显示,尽管上诉数据也非常有限,但消费者很少对被拒绝的健康保险索赔提出上诉。例如,数据没有按服务类型,所涉及的美元价值或基于拒绝的原因显示上诉。有关外部上诉的数据也未表明所采用的上诉程序类型有所不同。根据联邦法规,某些州的发行人需要接受联邦上诉进行外部审查的程序,该程序限制了有资格接受外部审查的拒绝的范围,并允许发行人根据情况确定是否使用由发行人或联邦政府雇用的外部审核组织。9   数据也没有显示为什么上诉率如此之低。原因可能包括最初拒绝的有效性,或者患者(尤其是生病时)无力提起上诉,或者消费者通知书不足。例如,一份2015年CMS关于Medicare Advantage计划的报告“引用了45%的合同,用于发送带有不完整或不正确信息的拒绝信,这可能抑制了受益人和提供者成功上诉的能力。”10   ACA建立状态 消费者援助计划 (CAP),其职责包括帮助消费者针对被拒绝的索赔提出上诉,并向局长报告有关消费者购买健康保险的数据。还要求发行人和团体健康计划将其状态下的CAP通知消费者,并在所有书面索赔拒绝通知中包括有关程序的联系信息。 CAPs于2010年在大多数州成立,但自那时以来,国会一直没有为这些计划拨款。

最后,监管机构如何使用发行人报告的透明度数据还有待观察。 MCAS数据的既定目的是告知国家监管机构的监督和市场行为。监察长关于Medicare Advantage计划的报告发现索赔拒绝率有关,“特别是因为受益人和提供者很少使用旨在确保获得护理和付款的上诉程序”,并建议CMS加强监督。迄今为止,CMS尚未在监督或市场计划认证中使用ACA透明度数据,并且其最近的数据收集通知指出,这种情况将在未来三年继续保持下去。然而,在2020年 拟议规则 对于市场计划,CMS表示将探索扩大透明度数据收集的机会,以帮助消费者选择通过市场提供的QHP。

方法