快速了解:基本的健康益处:各国为基准设定了哪些决定?

自2014年1月1日起,《平价医疗法案》(ACA)要求在该州出售的所有非祖父级个人和小组健康保险计划(包括通过交易所提供的计划)都必须涵盖某些基本健康保险(EHBs)。

从目前的情况来看,在个人市场和小组市场中提供的许多计划都无法获得关键利益。卫生与公共服务部(HHS) 估计 个别市场中62%的健康计划参加者没有生育服务的覆盖率,并且几乎五分之一的参加者缺乏精神保健服务覆盖率。基本的健康福利至少必须包括门诊病人服务,急诊服务,住院,产妇和新生儿护理,心理健康和药物滥用障碍服务,处方药,康复和康复服务,实验室服务,预防和保健,慢性疾病管理以及儿科牙科和视力保健。一旦全面实施ACA,预计将有约6800万人获得基本健康福利要求所涵盖的医疗服务。

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在2011年的公告中, 拟议规则 HHS在11月发布的报告中解释说,每个州都应从一系列现有的和受欢迎的(按入学人数衡量)健康保险计划中进行选择,以作为EHB基准计划。州可以从三个最大的小型团体健康保险产品,三个最大的州雇员健康计划选项,三个最大的联邦雇员健康计划选项或该州出售的最大的商业HMO计划中进行选择。如果该州未能在2012年12月26日之前选择基准,则HHS建议默认选择人数最多的小组健康计划。基准计划将定义该州计划必须涵盖的一系列标准福利。每个州的保险公司将被要求提供与州基准计划中的收益“基本相等”的计划。重要的是,EHB基准仅定义了必须涵盖的收益,而不是成本分担水平。运营商将根据ACA中规定的不同金属级别计划(青铜,银,金和铂)的精算值,为其提供的产品开发成本分摊功能。

ACA规定,如果州要求计划涵盖法律规定的EHB以外的服务,例如某些州规定的福利,则州必须支付这些福利的费用。但是,HHS发布的拟议规则表明,至少在2014年和2015年,如果基准计划(包括小团体计划或州雇员计划)包含州规定的福利,则这些福利将被视为基本健康福利,州将不需要支付任何额外费用。

尽管几乎所有州都已考虑了其EHB基准选择,但我们对各州围绕EHB的决定进行的审查显示,只有26个州以及哥伦比亚特区已经建议了EHB计划或认为默认计划可以接受(请参见上图)。到目前为止,已有二十个州和哥伦比亚特区选择了一个小组计划作为该州的EHB基准。犹他州,亚利桑那州和马里兰州这三个州选择了州员工健康计划作为基准。北达科他州,康涅狄格州,密歇根州和佛蒙特州选择使该州最大的商业HMO计划成为EHB基准。内布拉斯加州州长提交了州立福利计划的EHB建议;但是,该计划最终未获得HHS的批准。

许多EHB基准计划并未在所有要求的福利类别中都包括服务。在这些情况下,拟议规则规定各州应确定补充范围,以完成其EHB基准计划。拟议的规则规定,除了基础服务之外,还应通过从另一个基准计划中为所有缺失类别增加收益来补充基准计划。对于恢复性服务,各州可以定义要包括在该类别中的服务,或者,如果选择不做出决定,则保险公司必须提供与恢复性服务同等的价格,或者定义要覆盖并报告给HHS的恢复性服务。几乎每个州都需要补充其儿科牙科和/或儿科视觉服务的基准计划;提议的规则允许各州从联邦雇员牙科和视力保险计划(FEDVIP)或该州的儿童健康保险计划(CHIP)中选择这些服务。 HHS已确定20个选定的EHB基准计划或默认计划不包括稳定服务。

展望未来,HHS将审查并批准各州的基准建议,直到2012年12月26日截止。随着2013年10月开始在交易所公开招募,运营商可能希望各州最终确定其EHB决定,以便他们可以开始分析所需的好处并修改其产品以符合新标准。