《平价医疗法案》下私人卫生计划涵盖的预防服务

《平价医疗法案》(ACA)的一项重要规定是,私人保险计划必须涵盖建议的预防服务,而无需任何患者分担费用。1 研究表明,基于证据的预防服务可以通过尽早发现疾病,更有效地治疗疾病并在疾病变得更加复杂,使人衰弱的情况下得到治疗而挽救生命并改善健康,而且某些服务也具有成本效益。2 但是,成本确实会阻止某些人获得预防服务 (图1) 。承保范围要求旨在消除成本障碍。

图1:男女预防服务使用的成本障碍

图1:男女预防服务使用的成本障碍

ACA预防服务范围的要求

根据ACA第2713条,私人健康计划必须涵盖一系列预防服务,并且不得对接受这些服务的患者施加分摊费用(例如共付额,自付额或共同保险)。3 这些要求适用于所有私人计划,包括个人,小团体,大团体和自我保险计划,在这些计划中,雇主与第三方付款人签订行政服务合同,但那些计划保持“祖父”身份的计划除外。为了被归类为“祖父”计划,计划必须在2010年3月23日之前就已经存在,并且不能对其覆盖范围进行重大更改(例如,增加患者的费用分摊,削减福利或减少雇主的供款) 。 2014年,雇主资助计划涵盖的工人中仍有26%仍在祖父计划中,4 预计随着时间的流逝,几乎所有计划都将失去其祖父身份。

所需的预防服务来自四个专家医学和科学机构的建议:美国预防服务工作队(USPSTF),免疫实践咨询委员会(ACIP),卫生资源和服务管理局(HRSA)的光明前景项目,以及HRSA和医学研究所(IOM)妇女临床预防服务委员会。保险公司必须承保USPSTF,ACIP和Bright Futures计划推荐的预防服务,该要求已针对计划年份自2010年9月23日或之后开始的非祖父计划开始生效。从2012年8月1日或之后开始的计划。必须涵盖这些专家小组发布的新建议或更新建议,而不要在从最近发布日期起一年后的一年开始的计划年度内分摊费用。5 如果在计划年度内对建议进行了更改,则发行人无需在计划年度中进行更改,除非推荐机构之一确定由于有害或对安全性有重大考虑而劝阻某项服务。6 在这种情况下,将发布联邦指导。7 新的健康保险市场中的个人和小组计划也需要涵盖 基本健康福利(EHB)计划 –除了本情况说明书中描述的全部预防要求之外。由于某些特定的预防服务属于EHB类别,因此存在一些交叉。但是,仅涵盖本情况说明书中讨论的四个小组之一推荐的预防性服务,而没有分担费用。

成人和儿童的临床预防服务

ACA要求私人计划涵盖针对成人和儿童的以下四大类服务(概述于 表1 2 ):

一,循证筛查和咨询

保险公司现在必须为成年人提供基于证据的服务,其当前的评级为“ A”或“ B” 美国预防服务工作队(USPSTF)的建议,由美国医疗保健研究与质量局委托的独立的临床医生和科学家小组。 “ A”或“ B”字母等级表示专家组确定该服务具有实质性或中等程度的净收益具有很高的确定性。无需分摊费用即可获得的服务包括筛查抑郁症,糖尿病,胆固醇,肥胖症,各种癌症,HIV和性传播感染(STI),以及吸毒和吸烟,使用健康饮食和其他常见健康的咨询服务关注。来自USPTF的建议的发布日期被视为发布或以其他方式发布的当月的最后一天。

二。常规免疫

卫生计划还必须在不分摊费用的情况下提供建议和确定为常规使用的免疫接种的费用 免疫实践咨询委员会 (ACIP),由疾病预防控制中心召集的由免疫专家组成的联邦委员会。这些指南要求成人和儿童都包括在内,包括流感,脑膜炎,破伤风,HPV,甲型和乙型肝炎,麻疹,腮腺炎,风疹和水痘等免疫接种。 ACIP建议被认为是CDC主任通过之日发布的。

三,儿童和青少年预防服务

ACA要求私人计划应涵盖但不分摊医疗机构推荐的预防服务的费用 卫生资源和服务管理局(HRSA)的光明期货项目,该指南提供了有据可依的建议,以改善婴儿,儿童和青少年的健康。的 为儿童和青少年提供的预防服务 包括前两类中描述的一些免疫和筛查服务,即行为和发育评估,铁和氟补充剂,以及筛查自闭症,视力障碍,脂质异常,结核病和某些遗传性疾病。

IV。妇女预防服务

USPSTF,ACIP和Bright Futures发布的建议早于ACA。除这些服务外,ACA还授权联邦卫生资源与服务管理局(HRSA) 为女性提供额外的保险要求。根据医学研究所(IOM)委员会的建议,8 联邦法规要求新的私人计划涵盖额外的预防服务,而无需分担妇女的费用,包括妇女出诊,所有FDA批准的避孕药具和相关服务,针对性传播感染和艾滋病毒的更广泛的筛查和咨询,母乳喂养的支持和用品以及家庭暴力筛选。

覆盖规则和实施挑战

尽管ACA旨在减轻成本负担并增加预防服务的使用,但计划和保单持有人必须遵守某些规则。但是,在某些情况下,保险公司在支付预防性服务费用时可能会收取共付额并使用其他形式的分摊费用。这些包括:

  • 如果上门服务和预防性服务是分开计费的,则不能为预防性服务收取费用分摊,但保险公司仍可能对上门服务本身施加分担费用。
  • 如果拜访的主要原因不是预防性服务,则患者可能需要为上门拜访付费。
  • 如果在网络内提供者可以执行预防服务时由网络外提供者提供服务,则保险公司可能会向患者收取就诊和预防服务的费用。但是,如果使用网络外提供商,因为没有网络内提供商能够提供服务,则无法收取费用分摊费用。
  • 如果由于推荐的预防服务而给予治疗,但不是推荐的预防服务本身,则可能要分担费用。9

《公共卫生服务(PHS)法》和联邦法规还允许计划使用“合理的医学管理”技术来确定建议或建议中未指定的预防项目或服务的频率,方法,治疗或设置。准则。10 尽管没有正式的法规定义或参数来进行合理的医疗管理,但是计划通常会使用医疗管理技术来控制成本和护理使用或可比较的药物使用。例如,如果建议中未指定计划,则计划可以限制访问或测试的次数,仅涵盖仿制药或选定品牌的药物,或者需要事先授权才能获得首选品牌药物。如果计划在计划年度内进行了可能会影响计划的“福利和覆盖范围摘要”(SBC)内容的重大修改,则该计划必须在更改生效之前至少60天通知参与者。11

这些警告和局限性的结合导致了许多有关计划应如何实施预防服务政策的问题。特别是,出现了有关频率,可用于某些服务的方法范围以及受该政策约束的提供者类型的问题。卫生和公共服务部,劳工部和财政部联合发布备忘录,内容如下:经常问的问题”,特别是在实施《平价医疗法案》时,该法案对预防服务的覆盖面的不同方面进行了进一步的澄清:

  • 结肠癌筛查 –使用结肠镜检查筛查结直肠癌的患者获得USPSTF的“ A”评级,但仍有一些无症状患者在结肠镜检查筛查期间因麻醉和息肉切除术而分担了意外的费用分担费用。12 联邦政府已明确表示,保险公司不能对无症状个人进行预防性结肠镜检查所需的医学必要麻醉服务和息肉清除术分担费用。 13, 14
  • 阿司匹林预防心血管疾病 –非处方药仅通过处方即可提供,而无需分担费用。
  • 哺乳 –尽管USPSTF建议采取产前和产后母乳喂养干预措施,但HRSA指南专门纳入了哺乳支持,咨询和设备租赁,而没有分担费用。联邦政府发布的常见问题解答澄清说,这种覆盖范围只要妇女正在母乳喂养就应该持续。
  • 女人探访– HRSA为女性提供的临床预防服务包括对成年女性至少进行一次健康女性预防保健服务,包括孕前和产前保健,但每年允许的健康女性访问次数存在争议。政府已澄清 多发性可能需要进行n次就诊,以提供所有必要的预防服务,并且应在不因临床专家决定而分担费用的情况下提供就诊服务。联邦发布的指南指出,包括子女在内的所有家属还必须获得所有预防性服务的覆盖范围(如适用),且不得分担费用。该常见问题解答特别概述了受抚养的女儿也可以在不进行费用分担的情况下接受孕前和产前检查,这是对女性进行探望的一部分。
  • 降低乳腺癌风险的测试和药物 –联邦指南加强了USPSTF的建议,即应筛查有乳腺癌,卵巢癌或腹膜癌家族史的女性,以筛查与BRCA相关的癌症,对于结果阳性的女性,应在适当时接受基因咨询和基因BRCA检测。只要该妇女过去没有被明确诊断出患有BRCA相关癌症,当服务提供者对其医疗服务表示赞赏并推荐其服务时,应在不进行费用分担的情况下进行基因筛查,咨询和检测。 USPSTF还建议为被认为高风险的女性提供化学预防药物。因此,降低风险的药物(如他莫昔芬或雷洛昔芬)必须在没有分担费用的情况下承保,而这些费用是给罹患乳腺癌的风险增加且药物不良反应的风险较低的妇女的。 15
  • 特殊人群 –在针对预防服务,咨询和免疫的建议仅适用于特定人群(例如“高危”人群)的情况下,政府澄清说,应由医疗保健提供者确定患者是否属于该人群。考虑。16 一个人在出生时分配的性别或性别身份也不能限制他们在医学上适合该人的推荐预防服务;例如,具有乳房组织或完整子宫颈,并且满足乳房X光检查或子宫颈癌筛查的其他要求的变性人必须接受这些服务而无需分担费用,无论出生时的性别如何。
  • 避孕药具– 联邦政府澄清说,发行人和计划必须涵盖针对妇女的所有规定的避孕方法,目前按照FDA的规定,有18种不同的方法 生育控制指南。 发行人不得将适用范围限制为任何避孕方法,例如口服避孕药,但每种方法至少必须提供一个版本 FDA批准的避孕方法 没有费用分摊。保险公司可以在一种方法中使用合理的医疗管理,以将覆盖范围限制在非专利药品上,并且可以对同等品牌药品实​​行分摊费用。对于有医疗需求而需要分担费用的避孕药具的患者,计划必须具有可访问且及时的“放弃”程序。此外,有关避孕药具的联邦法规明确豁免或容纳某些认为该要求违反其宗教权利的雇主。17

预防服务规则的影响

联邦HHS计划和评估助理部长(ASPE)估计,自该政策生效以来,约有1.37亿人(5560万女性,5350万男性和2850万儿童)获得了免费的预防服务费用。18 尽管获得免费预防服务的人数很多,但是公众对预防服务需求的认识却相对较低。 2014年3月,即该规则生效三年半后,不到一半的人口(43%)表示,他们知道ACA取消了预防性服务的自付费用。19 随着人们对福利的认识不断提高,祖父计划中的人数减少,很少有私人投保的人在临床预防保健方面遇到经济障碍。最大的问题仍然是:这项新的利益会增加预防服务的使用吗?最终,法律将对公众的健康和医疗费用产生什么影响?

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尾注
  1. 病人保护和负担得起的法案,第二节2713,预防服务范围.

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  2. Maciosek,Michael V."在美国医疗保健中更多地使用预防服务可以无偿或无偿挽救生命。"  卫生事务  29.9(2010):1656-660。

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  3. 请注意,本情况说明书中所述的规则适用于私人保险公司,自我保险的雇主计划,并且与针对Medicare或Medicaid等公共计划的预防性要求分开。

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  4. 凯撒家庭基金会,健康研究与教育基金会, 雇主健康福利2014年度调查.

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  5. 新的或更新的建议的最终发布日期因建议机构而异。建议被认为是在USPSTF发布或发布建议的当月的最后一天; ACIP的建议应在CDC主任通过之日考虑发布;并且由HRSA支持的建议或指南被认为是在HRSA管理员接受或HHS秘书通过时(如果适用)发布的。 联邦纪事卷80号134,2015年7月14日。

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  6. 这些情况包括将USPSTF服务的评级从“ A”或“ B”降级为“ D”(这意味着USPTF已确定有充分的证据表明没有净收益,或者损害大于收益,因此不鼓励使用该服务),或者某项服务是安全召回的主题,或者由授权管理该项目或服务的联邦机构以其他方式认定构成重大安全隐患。

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  7. 联邦纪事卷80号134,2015年7月14日。

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  8. 医学研究所 妇女的临床预防服务:缩小差距 ,2011年7月19日。

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  9. 联邦纪事卷75号137,2010年7月18日。

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  10. 联邦纪事卷75号137,2010年7月18日。

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  11. 联邦纪事卷80号134,2015年7月14日。

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  12. 肯德基 , 《平价医疗法案》的预防福利所涵盖的结肠镜检查.

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  13. 医疗保险和医疗补助服务中心, 《平价医疗法案实施常见问题解答》 –第26集。

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  14. CMS, 《平价医疗法案》实施常见问题解答–第12集.

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  15. 劳工部 有关实施《平价医疗法案》(第XVIII部分)和实施《心理健康均等》的常见问题.

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  16. CMS / CCIIO 《平价医疗法案实施常见问题集》第12集.

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  17. ACA要求必须遵守临床医生规定的所有FDA批准的避孕方法和服务,而无需分担费用。必须涵盖每种方法的至少一个版本,如果没有通用选项可用,则包括商标版本。但是,被定义为“礼拜堂”的宗教机构不受此要求。这些计划所涵盖的妇女没有获得避孕药具。宗教关联的非营利组织和对避孕药具持反对态度的雇主,他们有反对避孕药具的资格,并且不必支付由雇主赞助的计划提供的避孕保险。在这些情况下,这些计划的保险人或第三方管理者必须支付承保范围的费用,以确保这些计划所承保的妇女获得避孕药具。有关更多信息,请参见“您的工作地点如何影响避孕药具的覆盖范围?

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  18. ASPE, 《平价医疗法案》正在改善数百万美国人获得预防服务的机会 ,2015年5月14日

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  19. 肯德基 , 凯撒健康追踪调查 ,2014年3月。

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