管理式护理计划责任: An Analysis of Texas and 密苏里州 Legislation – Report

管理式护理计划责任:
An Analysis Of Texas And 密苏里州 Legislation

帕特里夏·巴特勒(Patricia A.

1997年11月

背景

随着越来越多的美国人通过管理式医疗计划获得医疗保险,公众的注意力已经集中在消费者对此类计划的关注上。尽管大多数消费者对他们的计划表示满意,但一些消费者对此表示关注'财政激励措施限制了获得所需服务的机会。例如,一些消费者没有被推荐给专家,某些需要的专家不是管理式医疗计划网络的一部分,并且一些慢性病患者必须寻求初级保健医生的推荐,即使专家更适合于管理他们的护理。这些问题的普遍性尚不得而知,但州和联邦政策制定者对这些问题很重视,他们在法庭上找到了解决方案。通过允许计划参与者起诉他们的健康计划,就像他们目前可以起诉他们的医生一样,立法者希望有管理的医疗计划将对消费者更加敏感。另一方面,卫生计划反对此类法律,认为它们会增加成本。得克萨斯州和密苏里州这两个州最近通过了立法,允许管理式医疗计划参与者在因拒绝健康保险而受伤时提起诉讼。

当前的医疗保健责任法律和建议

大多数州的现行法律一般都允许消费者起诉管理式护理计划,以采取伤害他们的行动。但是,在许多州,管理式照护计划可以有效避免此类诉讼,“企业医学实践”法律,禁止非医师所有的组织雇用医师。许多法院将这些法律解释为禁止对HMO和其他健康计划提起诉讼,理由是如果禁止HMO和其他公司以医疗不当行为起诉HMO和其他公司,“practicing medicine.”

The new 密苏里州 and Texas laws both eliminate this defense to a suit against managed care plans, but Texas goes further in two important ways:

  • 首先,德克萨斯州法律提出了一项明确的新法律主张,托管医疗计划参与者可以将其用作诉讼的基础:断言该计划未能使用“ordinary care”拒绝或延迟支付医生或其他提供者推荐的护理费用。得克萨斯州法律的结果与其他州的法院判决类似,但得克萨斯州是第一个在立法中为管理式医疗计划判决定义具体责任标准的州。
  • 第二,德克萨斯法律创造“独立审查组织”管理式护理计划的参加者可以针对计划覆盖范围提出争议。

密苏里州's new law removes the 企业医学实践 defense to suits against health plans but does not create an explicit claim, leaving it to the state'法院决定哪种计划不当行为可能导致赔偿责任。

在其他几个州(例如加利福尼亚州和纽约州),也考虑了扩大或阐明管理式护理计划责任的提案。例如,在参议员诺伍德(Norwood)提出的议案中,还引入了联邦责任立法。'Amato和Stark代表。

Objectives of Texas and 密苏里州 Laws

密苏里州和德克萨斯州管理式护理计划责任法律都是规范管理式护理计划的全面举措的一部分,都是通过两党临时立法委员会的工作制定的。每个州的州医学会和消费者团体联盟支持责任立法以实现以下目标:

  • 卫生计划责任制。两国的发起人和支持者都声称管理式护理计划'拒绝或延迟承保决定影响医师'愿意提供治疗。当这些决定伤害计划参与者时,应对计划负责。
  • 公平待遇。法案支持者认为,与其他业务不同地对待托管式医疗计划是没有道理的,因为其他业务可以对伤害客户的行为负责。
  • 预防伤害以及赔偿。支持者希望诉讼威胁可以鼓励就什么是更合理的管理式医疗决定“medically necessary.”德克萨斯州新的外部审查程序还旨在避免诉讼,并通过其计划更快地解决参与者的争议。
  • 与侵权法改革保持一致。支持以前的州侵权改革的立法者(例如,陪审团裁决的限制,律师'费用和提起诉讼的时间)认为,应根据组织和个人的实际行为施加责任。因此,他们认为健康计划应对影响医师的决策负责'医疗决策。

这些法案在两个州均遭到医疗保险公司和管理式医疗计划以及一些业务代表的反对,他们对责任扩展提出了若干担忧。例如,反对法案的人辩称,管理医疗计划的保费将大幅增加,因为责任的威胁将迫使计划涵盖不适当的医疗服务,并且由于陪审团认为管理医疗计划具有“deep pockets.”但是,如果没有成本研究来支持这些估计,这种说法就没有说服力。两国的卫生计划还声称,尽管两国的法院意见似乎都限制了计划参与者起诉其计划的权利,但计划参与者已经可以根据各种法律理论提起诉讼。

尽管有强大的保险和商业组织表示反对,但由于在该问题上令人信服的公共利益和政治力量的明显结合,德克萨斯州和密苏里州通过了责任法。该计划是两党合作的,由备受尊敬的立法者发起,并由提供商和消费者团体的独特联盟支持。也许最重要的是,通过在这两个州的定期研究委员会和立法委员会在例会期间举行的听证会,立法者们了解到公众对管理式医疗计划深感沮丧,他们认为这需要采取行动。

管理式医疗责任提案引发的政策问题

在管理式医疗计划中施加责任引起了一些具有挑战性的政策问题。

  • 过失补救措施的适当性。关于管理式医疗计划责任的辩论的一个基本问题是,根据美国侵权法寻求过失(不当行为)财务赔偿的过程是否是补救参与者的最佳方法'关于计划覆盖范围的争议。诸如仲裁或德克萨斯州外部审查程序之类的其他机制会更快且更具成本效益吗?
  • 成本影响。尚未评估扩大管理式护理计划负债对医疗成本的潜在影响,值得进一步研究。
  • ERISA。由于ERISA(1974年《雇员退休收入保障法》),各州在扩大消费者对管理式医疗计划决定的补救措施方面面临挑战。ERISA管理着私营部门的健康计划和其他雇员福利计划。最高法院已经解释了ERISA中的一项规定,该规定优先于影响员工福利计划的州法律,这意味着当医疗保险计划参与者因计划覆盖范围被拒绝或延误而受伤时,被禁止在州法院起诉他们的计划。 ERISA针对此类伤害的补救措施非常有限。只有国会才能改变对联邦法律的这种解释。

密苏里州管理式医疗计划赔偿责任法律本身不太可能提出ERISA挑战,因为它只是消除了针对管理式医疗计划的诉讼辩护。但是,通过为疏忽性承保拒绝和延误提供新的责任来源,德克萨斯州的法律引发了ERISA问题,并且已经由Aetna在联邦法院进行了辩论。

摘要和主要发现

公共和私人医疗保健购买者被吸引到管理式医疗保健中,因为它有可能避免浪费性医疗保健,改善医疗保健的协调性并要求组织对个人医疗状况的改善负责。但是管理式护理增加了如何减少脂肪(不适当的护理)而不切割肌肉(适当的护理)的难题。购买者需要意识到管理式护理计划通过拒绝提供护理覆盖范围以及消费者而损害消费者的潜力'担心他们的医生不能再对病人采取行动'最大利益。另一方面,当边际有效性或过度护理带来的更高的医疗保险费减少了雇主必须支付的工资时,消费者需要了解他们所付出的成本。

总结一下,报告's key findings are:

  • 这些责任扩展提议的成功通过,在很大程度上是由于民众支持州决策者对拒绝接受管理式医疗计划做出某些行为的普遍支持,这被认为是任意的和不公平的。
  • 目前,一般法律(“common law”)理论为管理式医疗计划行动伤害了消费者提供了州法院的补救措施。但是在许多州,“企业医学实践”辩护可能会禁止针对托管医疗计划的诉讼。如果这些诉讼被认为是适当的政策,则这些州至少需要消除这种豁免,以使计划参与者可以起诉托管式医疗计划。
  • 到目前为止,各州采取了两种方法来增加管理式医疗计划负债:1)废除“企业医学实践”防御,留给国家'法院定义如何施加责任,以及2)为管理式医疗计划责任建立明确的法定定义。
  • 联邦退休金法ERISA限制私营部门雇员计划中的消费者可使用的补救措施,以适合执行计划条款或追回被拒绝福利的成本。与针对医生或保险公司的其他类型的民事诉讼不同,员工健康计划参与者不能在州法院提起诉讼,要求赔偿工资损失,痛苦和折磨或惩罚性赔偿。因此,ERISA可以推翻新制定的健康计划责任法律,只有国会才能修改ERISA。
  • 在制定一种公平的方式来解决消费者与其计划之间的纠纷时,决策者必须权衡程序,使消费者可以通过该程序获得所需的护理或伤害赔偿,以免此类补救措施对管理式护理计划减少不当护理和遏制的能力产生潜在的不利影响费用。
  • 计划参与者可以向计划外的审核组织提出拒绝承保决定的申诉的程序可以提供多种优势。它可以提供独立于计划的上诉机制,并避免实际和可察觉的利益冲突。它还可以提供一种在损害发生之前解决承保范围纠纷的方法,从而避免了以后提起诉讼的需要。

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可以通过致电Kaiser家庭基金会订购报告的完整副本'的发布请求行位于(800)656-4KFF,并要求提供文件#1343。单独提供《管理式医疗立法的影响:来自加利福尼亚州的五个立法提案的分析》报告。 返回顶部

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管理式医疗立法的影响:来自加利福尼亚州的五项立法提案的分析